患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)性研究進(jìn)展

【摘要】患者滿意度是醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的體現(xiàn)，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度的基礎(chǔ)。本文從患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的國(guó)內(nèi)外現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，護(hù)理質(zhì)量水平的提升是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者滿意度共同作用的結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)；患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要條件；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過(guò)患者滿意度來(lái)體現(xiàn)，患者滿意度通過(guò)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，兩者相輔相成，互為因果，有利于護(hù)理質(zhì)量管理的持續(xù)提高。

【關(guān)鍵詞】護(hù)理質(zhì)量；持續(xù)改進(jìn)；研究進(jìn)展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

【文章編號(hào)】1004-4949（2014）09-0280-01

醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的核心，護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分。強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)理念，提高臨床護(hù)理水平，深化護(hù)理內(nèi)涵建設(shè)，是護(hù)理質(zhì)量管理工作的重心[1]。提高患者滿意度（patient satisfaction，Ps）與促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一直是醫(yī)院護(hù)理管理者研究與實(shí)踐方向。患者滿意度是外在因素，護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是內(nèi)在因素，兩者在醫(yī)療質(zhì)量相互影響，互為因果，兩者為臨床護(hù)理質(zhì)量的提高提供了重要參考依據(jù)。本文擬就患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的內(nèi)外因素及相關(guān)性綜述如下。

1.患者滿意度國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

1.1 國(guó)外的研究現(xiàn)狀

國(guó)外的患者滿意度理論起源于其成熟的顧客滿意度理論， 研究起步比較早[2]。早在1957年，美國(guó)Abdellah和Levine發(fā)表了有關(guān)患者對(duì)護(hù)理工作滿意度測(cè)量的文章，如今已深入對(duì)于病種滿意度的探索， 形成了較為完善的患者滿意度測(cè)評(píng)體系來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[3-4]。國(guó)外病人滿意度調(diào)查表研制也較早， 并獲得相對(duì)廣泛的應(yīng)用，Carey 等[5]歷時(shí)13年研制了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)測(cè)量表。此外亦有針對(duì)特定病人而研制的滿意度問(wèn)卷，如Beck等[6]研究的艾滋病病人滿意度問(wèn)卷， Baker[7]等設(shè)計(jì)的咨詢滿意度量表等。調(diào)查護(hù)理服務(wù)滿意度的量表既有包含在整個(gè)醫(yī)療服務(wù)滿意度中Ware量表、Hulka量表[8]；又有單獨(dú)測(cè)量護(hù)理滿意度的PSI量表[9]，NSNS量表[10]等。英國(guó)學(xué)者Thomas等設(shè)計(jì)的NSNS量表[10]包括患者住院期間接受護(hù)理服務(wù)的經(jīng)歷和對(duì)護(hù)理服務(wù)的滿意度兩個(gè)量表，內(nèi)容涉及護(hù)士技術(shù)水平、提供信息、病房管理和病區(qū)環(huán)境等19個(gè)條目。目前，許多學(xué)者著力于對(duì)患者滿意度測(cè)評(píng)工具的研究，以期達(dá)到彌補(bǔ)和完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系的目的[11]。此外， 為了保證結(jié)果的真實(shí)性和科學(xué)性，大多委托第三方進(jìn)行調(diào)查，且根據(jù)不同類(lèi)型的調(diào)查對(duì)象采用不同的量表[12]。醫(yī)療質(zhì)量第三方評(píng)價(jià)在國(guó)外經(jīng)長(zhǎng)期的研究與應(yīng)用，獲得法律法規(guī)的有力保障，目前這一評(píng)價(jià)模式已經(jīng)十分成熟，評(píng)價(jià)效果良好。美國(guó)、德國(guó)、澳大利亞成立了JCAHO、KTQ、ACHS等組織，并在政府法律明文規(guī)定和保障下開(kāi)展第三方評(píng)價(jià)[13]。

1.2 國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

相對(duì)于國(guó)外而言， 我國(guó)患者滿意度的研究起步較晚， 上個(gè)世紀(jì)80年代末， 原衛(wèi)生部開(kāi)始將醫(yī)院分成一、二、三級(jí)， 進(jìn)行分級(jí)管理評(píng)審， 并在相關(guān)文件中明確要求醫(yī)院要進(jìn)行患者滿意度調(diào)查[14]。各級(jí)醫(yī)院亦通過(guò)患者滿意度調(diào)查來(lái)了解行業(yè)自身現(xiàn)狀， 分析存在的問(wèn)題，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。許多學(xué)者在借鑒國(guó)外患者滿意度研究成果的基礎(chǔ)上，對(duì)建立我國(guó)醫(yī)院患者滿意度測(cè)評(píng)體系，以及患者滿意度量表進(jìn)行了各種各樣的研究。目前，我國(guó)患者滿意度測(cè)評(píng)體系欠完善，調(diào)查缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的測(cè)評(píng)方案和量表，大多數(shù)醫(yī)院的患者滿意度測(cè)評(píng)都是醫(yī)院自己做，不是第三方評(píng)估，缺乏可信度、科學(xué)性和規(guī)范性[15]。第三方評(píng)價(jià)具有可行性、可操作性，更客觀、公平、公正，更全面、徹底，更迅速、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，并能反映出醫(yī)院服務(wù)過(guò)程中存在的問(wèn)題，能夠幫助各醫(yī)院找出差距，針對(duì)存在的問(wèn)題迅速進(jìn)行整改，能夠?yàn)獒t(yī)院管理質(zhì)量全面改進(jìn)、服務(wù)流程的優(yōu)化、患者滿意度的提升提供幫助[13]。郭傳驥[16]指出，第三方評(píng)估結(jié)果不僅為醫(yī)院評(píng)審工作提供了科學(xué)客觀、實(shí)用有效的指標(biāo)量化依據(jù)，同時(shí)反映出了醫(yī)院服務(wù)中存在的一些亟待解決的問(wèn)題，能夠?yàn)獒t(yī)院管理質(zhì)量全面改進(jìn)、提升患者滿意度提供參考。中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院[17]連續(xù)五年采用第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，并充分應(yīng)用第三方評(píng)價(jià)結(jié)果分析，加強(qiáng)了醫(yī)院細(xì)節(jié)管理和管理制度建設(shè)，促進(jìn)了管理水平提高，增強(qiáng)了醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力。引入第三方評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)所有出院病人實(shí)行電話回訪， 深入查找醫(yī)院在醫(yī)療、服務(wù)、 收費(fèi)等各方面存在的不足和問(wèn)題，運(yùn)用回訪結(jié)果落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，規(guī)范制度、精細(xì)化醫(yī)院管理，能達(dá)到了優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)質(zhì)量、改善服務(wù)態(tài)度的目的[18]。實(shí)施第三方評(píng)價(jià)能夠提高住院患者護(hù)理滿意度[19]。

2.護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

2.1國(guó)外研究現(xiàn)狀

美國(guó)質(zhì)量管理學(xué)家朱蘭曾在《總體質(zhì)量規(guī)劃》論文中指出： 質(zhì)量改進(jìn)是使效果達(dá)到前所未有的水平的突破過(guò)程[20]。20 世紀(jì)50 年代， 美國(guó)著名質(zhì)量管理先驅(qū)Deming便創(chuàng)建和發(fā)展了全面質(zhì)量管理（TQM） 的企業(yè)管理理念。目前在管理領(lǐng)域中十分著名的質(zhì)量改進(jìn)步驟PDCA（ Plan-Do-Check-Act） 循環(huán)就來(lái)自于Deming 的方法[21]。20 世紀(jì)70 年代，JCAHO 提出了醫(yī)療的質(zhì)量控制（Quality Control，QC）概念，80 年代則有了新的飛躍，即全面質(zhì)量管理（Total QualityManagement，TQM）和CQI被廣泛用于醫(yī)療質(zhì)量管理中[22]。在西方發(fā)達(dá)國(guó)家， CQI 的實(shí)踐已經(jīng)普及到幾乎所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)， 絕大多數(shù)醫(yī)院都設(shè)立有專(zhuān)門(mén)的CQI部門(mén)[23]。目前尚沒(méi)有明確的、統(tǒng)一的CQI界定，狹義的CQI 是指1999年由美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（JCAHO） 定義的“實(shí)現(xiàn)一個(gè)新水準(zhǔn)運(yùn)作的程序，而且質(zhì)量是超前水平的”[24]；廣義的CQI 概念本質(zhì)是指為滿足或超過(guò)消費(fèi)者的期望值所提供的一個(gè)與高品質(zhì)商品或服務(wù)相關(guān)的質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程[25]。1998年Shortell[26] 創(chuàng)立了CQI 的4個(gè)維度，即策略（strategic）、文化（cultural）、技能（technical）和結(jié)構(gòu)（structural），Shortell 的CQI 理論框架不同于其他的品質(zhì)管理方法，該框架融合了系統(tǒng)論的根本原因分析，是對(duì)工作中潛在的問(wèn)題進(jìn)行發(fā)現(xiàn)和更正，以增加工作成果的價(jià)值，而不過(guò)分關(guān)注個(gè)體的失誤。該測(cè)評(píng)工具先后被多個(gè)國(guó)家多數(shù)醫(yī)院用以評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的成效。2007年美國(guó)Hastings中心將護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)定義為臨床護(hù)理和護(hù)理管理者進(jìn)行改革的機(jī)遇和責(zé)任，是護(hù)理專(zhuān)業(yè)職能的重要組成部分[27]。目前，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)多用于對(duì)臨床護(hù)理實(shí)踐的指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析原因，進(jìn)而采取相應(yīng)的措施，以達(dá)到護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。其中，PDCA的循環(huán)模式是運(yùn)用較多的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的工具，也是CQI/TQM最基本的模式[27]，包括4 個(gè)階段8 個(gè)步驟：4個(gè)階段：計(jì)劃（Plan）、執(zhí)行（Do）、檢查（Check）、處理（Act）。8個(gè)步驟：（1）分析現(xiàn)狀找出問(wèn)題；（2）分析各種影響因素；（3）找出主要因素；（4）采取措施，制定計(jì)劃；（5）執(zhí)行制定的措施計(jì)劃；（6）檢查結(jié)果；（7）標(biāo)準(zhǔn)化；（8）遺留下來(lái)的問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)[28]。美國(guó)邁阿密州的Mount Sillai 醫(yī)療中心采用PDCA 循環(huán)來(lái)解決如何提高病人和員工滿意度等一系列臨床問(wèn)題[29]，并且，在護(hù)理技術(shù)、康復(fù)、急診、疼痛等各個(gè)領(lǐng)域廣泛使用PDCA循環(huán)來(lái)持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

2.2國(guó)內(nèi)研究現(xiàn)狀

我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提高醫(yī)療質(zhì)量方面借鑒和引進(jìn)了國(guó)外的一些先進(jìn)方法， 80年代后期發(fā)展了公認(rèn)的SERVUAL（Service Quality）評(píng)價(jià)方法，通過(guò)了解服務(wù)對(duì)象的期望與感知，來(lái)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，再后來(lái)持續(xù)性醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)（CQI）的方法在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到應(yīng)用[23]。隨著CQI理念在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域的不斷滲透，國(guó)內(nèi)已有護(hù)理研究者將此理論運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量管理改進(jìn)的各個(gè)方面，并取得了一定的成效。臺(tái)灣地區(qū)護(hù)理專(zhuān)家使用CQI理論縮短了ST 段抬高心肌梗死患者從就診到進(jìn)行血管成形術(shù)的時(shí)間[30]，陸琴[31]將PDCA循環(huán)方法應(yīng)用到標(biāo)本送檢流程的改進(jìn)，達(dá)到了在最短的時(shí)間獲得檢驗(yàn)報(bào)告；佟金諭[32]等借助PDCA 循環(huán)理論這種科學(xué)工作程序開(kāi)展壓瘡質(zhì)量管理活動(dòng)，有效改善院內(nèi)壓瘡管理，降低壓瘡發(fā)生率。更多還原近年來(lái)，盡管我國(guó)的護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)已有很大成效，但是對(duì)于護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)理論及模式應(yīng)用的研究，大多屬于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如在國(guó)內(nèi)的許多研究中，測(cè)評(píng)工具多為研究者自設(shè)的患者滿意度量表等，尚缺乏統(tǒng)一的護(hù)理質(zhì)量相關(guān)測(cè)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)[27]。

3.患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)性

3.1患者滿意度是衡量護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效的重要標(biāo)尺

倡導(dǎo)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，患者滿意度調(diào)查是一個(gè)重要指標(biāo)，已被越來(lái)越多的醫(yī)院采納運(yùn)用，尤其是在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審和醫(yī)院管理評(píng)價(jià)中，發(fā)揮著越來(lái)越不可或缺的作用。王敏怡、黃淇敏[33]指出患者滿意度是指人們對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行的主觀評(píng)價(jià)。患者滿意度受多種因素影響，如患者的感知、人口學(xué)特征（年齡、學(xué)歷等）、心理環(huán)境，醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)能力（包括醫(yī)療服務(wù)水平），醫(yī)院的就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)療價(jià)格等，其中患者感知到的護(hù)理質(zhì)量對(duì)滿意度影響最大，其累計(jì)貢獻(xiàn)率達(dá)59%[34]。韓培華等認(rèn)為醫(yī)患互動(dòng)是提高患者滿意度的好方法[35]，而駱嘯等[36]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，營(yíng)造溫馨的住院環(huán)境，提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，合理收費(fèi)降低患者承受力，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的護(hù)理服務(wù)能有效提高患者滿意度。

患者滿意度是衡量護(hù)理管理質(zhì)量的金標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施患者滿意度調(diào)查不僅有助于改善服務(wù)，而且是連續(xù)性質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃的重要組成部分。國(guó)外一些健康促進(jìn)組織歸納了七條有助于提高患者滿意度的要素[37]，即：①尊重患者隱私和人格尊嚴(yán)；②善于發(fā)現(xiàn)患者存在的問(wèn)題；③富有協(xié)同配合能力；④對(duì)于投訴和咨詢能及時(shí)受理和解答；⑤積極對(duì)待患者及其家人、朋友；⑥注重患者精神和情感上的需求；⑦讓患者參與決策，如有延誤及時(shí)通知患者。

患者滿意度調(diào)查能及時(shí)發(fā)現(xiàn)工作中的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)提升醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量、拓展服務(wù)空間起著重要作用。患者滿意度是對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的直接反應(yīng)。付萍等[38]指出：衡量患者的滿意度可以幫助提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，了解患者的滿意度對(duì)改善醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量非常重要。主要表現(xiàn)在：患者滿意度調(diào)查可以幫助醫(yī)院了解現(xiàn)存服務(wù)中的問(wèn)題，提供對(duì)于服務(wù)持續(xù)性和改進(jìn)的意見(jiàn)；幫助患者選擇更高、更合適的服務(wù)；提高患者公共醫(yī)療資源的可得性等。服務(wù)質(zhì)量的改善可以提高患者滿意度，反過(guò)來(lái)提高患者滿意度會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量的改善，兩者互為促進(jìn)，互為因果。因此，滿意度測(cè)評(píng)受到理論和實(shí)踐層面的廣泛重視。

3.2護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的結(jié)果又通過(guò)患者滿意度來(lái)體現(xiàn)

護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理管理體系建設(shè)、規(guī)章制度、護(hù)理基礎(chǔ)設(shè)施、護(hù)理管理觀念、三基三嚴(yán)培訓(xùn)等方面密切相關(guān)。在護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方面通過(guò)規(guī)范護(hù)理管理制度、強(qiáng)化護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控等措施，以提高患者滿意率為目標(biāo)，加強(qiáng)臨床護(hù)士與臨床科室、醫(yī)技科室及后勤部門(mén)相互協(xié)作，使持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)在各臨床科室、各專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域有臨床使用價(jià)值，有效提高患者滿意度。陳蘭[39]推行“1+5”質(zhì)控法，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，實(shí)施質(zhì)控人員多元化、質(zhì)控內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)化、質(zhì)控時(shí)間連貫化、質(zhì)控方式靈活化、質(zhì)控管理制度化的工作模式等方法提高護(hù)理質(zhì)量。

3.3患者滿意度與護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的關(guān)聯(lián)性

“護(hù)理質(zhì)量”與“服務(wù)質(zhì)量”可視為能互換的兩個(gè)概念，護(hù)理質(zhì)量側(cè)重于護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，而服務(wù)質(zhì)量側(cè)重于通過(guò)患者滿意度來(lái)體現(xiàn)。患者滿意度與護(hù)理工作量、護(hù)理人力資源配備成正相關(guān)；護(hù)理質(zhì)量受多種因素影響，患者滿意度調(diào)查是實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)質(zhì)量改進(jìn)的重要依據(jù)，是提高護(hù)理質(zhì)量的有效手段之一。

總之，護(hù)理質(zhì)量水平的提升是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和患者滿意度共同作用的結(jié)果，護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)是患者滿意度實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)；患者滿意度是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的必要條件；護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)通過(guò)患者滿意度來(lái)體現(xiàn)，患者滿意度通過(guò)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)來(lái)實(shí)現(xiàn)。護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)可以提高患者滿意度，而提高患者滿意度就可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，兩者相輔相成，互為因果，它們的有機(jī)結(jié)合，將為持續(xù)提升臨床護(hù)理質(zhì)量帶來(lái)新的質(zhì)的飛躍。

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