腹股溝直疝經(jīng)前入路腹膜前間隙無張修補臨床體會

【關鍵詞】腹股溝直疝 前入路腹膜前間隙 精索腹壁化 無張力修補

【中圖分類號】R6

【文獻標識碼】B

【文章編號】1004-4949（2014）09-0187-02

我院行腹股溝無張力疝修補手術已經(jīng)十余年，近八年來均采用前入路腹膜前間隙修補手術。隨著我們對腹股溝直疝前入路腹膜前間隙無張力修補手術實踐增多，同時對“恥骨肌孔（1）”解剖結構進一步了解，手術細節(jié)在不斷完善。腹股溝直疝經(jīng)前入路腹膜前間隙無張力修補手術效果均滿意，無直疝復發(fā)或再發(fā)斜疝。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院每年各種類型腹股溝疝100余例。2011～2013年，腹股溝直疝發(fā)生率13.2%（48/365），符合國內報道腹股溝直疝在腹股溝疝中的發(fā)生率（2）。本組48例均為男性，年齡51～78歲，平均（66.79±9.57）歲。本組不含有直疝明顯合并斜疝 （騎跨疝），其中包含有兩例嵌頓疝手法復位成功后擇期手術，手術中證實為腹股溝直疝。

1.2 手術方式 我院對于腹股溝疝手術均采用腹膜前間隙深層次修補。打開腹股溝管后縱行切開提睪肌，游離精索，直疝疝囊能較明顯顯露，提起直疝疝囊，沿疝囊頸口一圈打開腹橫筋膜，見腹膜外脂肪顯露，即進入腹膜前間隙（第2間隙），又稱 Bogros間隙（3）充分游離腹膜前間隙，繼續(xù)牽拉直疝疝囊，探查內環(huán)口附近是否有腹膜與精索粘連，若粘連未分離，腹膜前間隙外側無法完全形成。此處腹膜與精索需要游離5cm以上，達到精索腹壁化（4）。腹膜前間隙充分游離后，底層片置于腹膜前間隙充分展平，如腹橫筋膜裂口較大，需縫合縮小裂口，是預防復發(fā)的關鍵。上層片覆蓋整個腹股溝管后壁，外上置于腹內斜肌和腹外斜肌之間，內下放置超過腹橫肌腱弓和恥骨。縫合上層片時需注意進針部位和深度。

2 結果 48例中，31例在腹膜前間隙分離過程中未發(fā)現(xiàn)腹膜與精索有明顯粘連，較容易完整游離腹膜前間隙。17例在游離完直疝疝囊，認為游離腹膜前間隙滿意情況下，探查腹膜在內環(huán)口附近與精索粘連，腹膜前間隙未達到真正意義上的完全游離，經(jīng)過內環(huán)口處找到腹膜與精索粘連，分離粘連，從而充分游離腹膜前間隙。48例手術效果均滿意，無復發(fā)。

3 討論

目前腹股溝直疝的手術方案的選擇方面 ，在條件許可的情況下，均應采用無張力修補。中華醫(yī)學會外科分會疝和腹壁外科學組制定的成人腹股溝疝股疝和腹部切口疝手術治療方案，根據(jù)疝環(huán)缺損大小選擇手術方法（5）。對于直疝疝環(huán)缺損較小的初發(fā)疝（疝環(huán)缺損直徑≤3cm）可用平片無張力修補；疝環(huán)缺損較大（疝環(huán)缺損直徑> 3cm）及復發(fā)疝宜采用疝充填式無張力修補術或采用雙層補片無張力修補術、巨大補片加強內臟囊手術（Stoppa手術）。

腹膜前間隙無張力疝修補結合了Stoppa（6）手術、Lichtenstien（7）手術和 Plug 手術的特點。本院較早接觸無張力疝修補術中恥骨肌孔這一概念，充分認識到腹膜前間隙無張力疝修補理念，體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學對疝發(fā)生、復發(fā)原因的認知。恥骨肌孔這個深層薄弱區(qū)是各型疝發(fā)生的根本原因。腹膜前間隙無張力疝修補技術所采用補片底層片覆蓋范圍大于恥骨肌孔，外下方超過恥骨梳韌帶（Cooper韌帶）來保護股三角，內上方超過腹橫肌腱膜弓狀緣，內下方達到恥骨支的后面，上方超過內環(huán)口，這樣補片可保障薄弱區(qū)域腹橫筋膜的強化。因此我院較早開始并堅持前入路腹膜前間隙腹股溝直疝修補術。

腹膜前間隙無張力疝修補手術關鍵步驟為腹膜前間隙的充分游離。腹膜前間隙的游離及精索腹壁化要充分，這是鋪平補片，使補片完全覆蓋恥骨肌孔的前提，可避免術后不適及復發(fā)。總結我院行腹股溝直疝腹膜前間隙無張修補手術，在腹膜前間隙游離過程中，部分病例中發(fā)現(xiàn)腹膜與精索在內環(huán)口處粘連，甚至部分病例腹膜已經(jīng)突破內環(huán)口，形成隱匿性斜疝。在此部分病例中，若未行腹膜前間隙的游離，僅對直疝疝環(huán)缺損進行修補，單純行充填式無張力疝修補術，無法達到發(fā)現(xiàn)隱匿性斜疝，手術無法達到一并修補隱匿性斜疝或預防直疝手術后同側斜疝的發(fā)生。重要的一點，在腹股溝直疝腹膜前間隙修補術中需要注重探查內環(huán)口附近腹膜與精索粘連情況，因腹股溝直疝經(jīng)前入路腹膜前間隙修補手術，腹膜前間隙的游離一般靠紗布填塞及輔助手指感覺，我院發(fā)現(xiàn)的部分病例中，初始認為腹膜前間隙已經(jīng)充分游離，腹膜前間隙分離空間足夠大。但經(jīng)過牽拉疝囊及精索發(fā)現(xiàn)腹膜與精索在內環(huán)口附近粘連，事實上腹膜前間隙分離未達到理想狀態(tài)，忽略或遺落此處，深層次補片則無法完整覆蓋恥骨肌孔，為術后斜疝的發(fā)生埋下隱患。

根據(jù)本院手術經(jīng)驗，認為腹膜前間隙確切充分的游離，置入補片對恥骨肌孔的完全覆蓋，對腹股溝直疝的治療具有更高的安全性。

參考文獻

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