內(nèi)鏡輔助經(jīng)下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)治療上頜竇囊腫

上頜竇黏膜囊腫是耳鼻咽喉科常見多發(fā)疾病，治療方法為手術(shù)摘除，目前臨床上常用的手術(shù)方式為傳統(tǒng)的上頜竇根治術(shù)、內(nèi)鏡下上頜竇自然竇口或下鼻道開窗術(shù)。但這些術(shù)式治療上頜竇囊腫損傷大，改變了鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)。我科從2012-4-2014-5采用內(nèi)鏡輔助經(jīng)下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)治療上頜竇黏膜囊腫42例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年4月至2014年5月在我科治療的患者，上頜竇囊腫患者42例（56側(cè)），男24例（32側(cè)），女18例（24側(cè)）；年齡18～60歲，平均（35±5）歲；病程3個月～2年。術(shù)前均行鼻竇CT 檢查，排除上頜竇前壁囊腫。

1.2 治療方法

手術(shù)在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行。患者取不仰臥位，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪單，局部麻醉者鼻腔以2%丁卡因20ml加鹽酸腎上腺素4ml棉片行術(shù)區(qū)下鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉3次，用1%利多卡因行局部浸潤麻醉。全身麻醉者直接以1%腎上腺素棉片收縮鼻腔，骨折下鼻甲并將其向上反折后充分暴露下鼻道，在平下鼻甲前端水平于下鼻道至鼻底處做一“L”形切口，用剝離子將下鼻道黏膜撥起，在切口后方2cm處行上頜竇骨壁造孔，內(nèi)鏡下擴(kuò)大造孔直徑達(dá)10mm[1]，如囊腫位于上頜竇內(nèi)側(cè)壁，盡量去除內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)，防止囊腫殘留。應(yīng)用0°、30°或70°內(nèi)鏡，通過造孔觀察并確定囊腫的位置，根據(jù)囊腫的位置，使用不同角度的上頜竇鉗夾取囊腫，如囊腫破裂，吸出囊液，用上述三種角度內(nèi)鏡檢查上頜竇腔，徹底取出殘余囊壁，將下鼻道黏膜復(fù)位，封閉骨性造孔，復(fù)位下鼻甲，用止血海綿填塞壓迫，術(shù)后第2天取出填塞物。

1.3 療效評定

參照中華醫(yī)學(xué)會耳鼻咽喉科學(xué)分會“慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型分期及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)（1997年，海口）”判定療效。治愈：癥狀完全消失，內(nèi)鏡下上頜竇口引流通暢，黏膜光滑，無明顯分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡下黏膜水腫，少許肉芽、囊泡形成，少量分泌物；無效：癥狀無改善，內(nèi)鏡下上頜竇口閉鎖，分泌物較多。

2 結(jié)果

術(shù)中每側(cè)出血量10～30ml，均能將上頜竇囊腫囊壁完整取出。術(shù)后隨訪3個月～2年，失訪12例，余30例無復(fù)發(fā)，無溢淚。治愈率為85.7%。

3 討論

上頜竇囊腫分為黏膜囊腫和黏液囊腫。上頜竇黏膜囊腫以上頜竇底和內(nèi)壁多見，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)，生長緩慢，長大到一定程度可自然破裂，囊液經(jīng)竇口自行流出。常無癥狀，多在鼻竇X線或CT檢查時發(fā)現(xiàn)。黏膜囊腫多為黏膜內(nèi)黏液腺阻塞，腺體內(nèi)分泌物潴留逐漸膨大而形成；也可因黏膜炎癥或變態(tài)反應(yīng)，毛細(xì)血管內(nèi)滲出的液體聚集于黏膜下層的結(jié)締組織內(nèi)形成。上頜竇黏液囊腫多為單側(cè)，發(fā)病較少見。黏液囊腫發(fā)生為多因素綜合所致。各種原因?qū)е碌纳项M竇自然口阻塞，使鼻腔內(nèi)分泌物不能排出。同時上頜竇黏膜的炎性病變，也可因變應(yīng)性因素而致黏膜水腫，產(chǎn)生大量的滲出液，逐漸充滿竇腔進(jìn)而壓迫上頜竇骨壁變薄吸收，囊腫向周圍擴(kuò)展畸形[2]。上頜竇囊腫手術(shù)的適應(yīng)證：①有頭痛、面頰部壓迫感、同側(cè)上列牙痛者；②反復(fù)間歇性從鼻腔流出黃色液體者[3]；③囊腫較大時出現(xiàn)鼻塞、嗅覺減退者；④囊腫位于上頜竇后外壁，囊腫大小不受限制。

目前治療上頜竇黏膜囊腫有三種方式：①上頜竇自然竇口開放術(shù)，但術(shù)后鼻腔正常解剖結(jié)構(gòu)被破壞，增加了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。田青等[4]報(bào)道此術(shù)式的治愈率為87%。②上頜竇根治術(shù)，雖然病變清理徹底、直觀，但創(chuàng)傷大，有較多并發(fā)癥，如面部腫脹及疼痛，術(shù)側(cè)上唇、面頰及牙齦麻木感和上列牙齒酸痛，上頜竇牙齦瘺管，骨膜炎，骨髓炎，面頰蜂窩織炎，面頰膿腫等[5]。王緒增等[6]報(bào)道此術(shù)式的治愈率為84.7%。③下鼻道開窗術(shù)[7]，目前開展比較廣泛，該術(shù)式在一定程度上保護(hù)了鼻腔正常結(jié)構(gòu)，但術(shù)后可能會形成永久性下鼻道造口，與上頜竇自然竇口形成環(huán)流，容易導(dǎo)致上頜竇的反復(fù)感染。為了克服上述術(shù)式的缺點(diǎn)，我們開展了內(nèi)鏡輔助經(jīng)下鼻道黏膜瓣開窗術(shù)，該術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：①損傷小，不需要切鉤突及擴(kuò)大自然竇口，保留了竇口鼻道復(fù)合體正常的結(jié)構(gòu)和功能；②術(shù)中保留的下鼻道黏膜復(fù)位后，可以完全封閉骨性造孔，使術(shù)后下鼻道無瘺口形成，防止了上頜竇反復(fù)感染。由于現(xiàn)有手術(shù)器械的限制，本術(shù)式不適用于上頜竇前壁囊腫摘除。

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