嚴(yán)重?zé)齻喜⑻悄虿』颊叩囊葝u素治療體會(huì)

【摘要】目的探討燒傷患者合并糖尿病的臨床特點(diǎn)和治療措施。方法回顧分析我院2009年7月至2012年7月間，收治燒傷合并糖尿病患者42例；除經(jīng)飲食控制、抗生素預(yù)防感染等綜合治療且應(yīng)用胰島素降糖治療。結(jié)果42例患者經(jīng)局部用藥或手術(shù)治療后治愈。結(jié)論加強(qiáng)血糖控制以及綜合治療，利于圍手術(shù)期，利于創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療燒傷合并糖尿病患者成敗關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】燒傷；糖尿病；胰島素

256文章編號：1004-7484（2014）-06-3207-01

大面積燒傷患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖已得到證實(shí)。燒傷并發(fā)應(yīng)激性糖尿病，主要取決于燒傷的嚴(yán)重程度，尤其在特重度燒傷，其發(fā)生較為常見。采取積極有效的防治措施，有助于提高危重?zé)齻木戎纬晒β省?/p>

1資料與方法

1.1一般資料本組病例男26例，女16例，年齡：43-70歲，平均60.2歲。燒傷部位：面部占10%，雙上肢占20%，雙下肢占20%，軀干占50%，燒傷面積占20%以上；其中Ⅱ度占30%，Ⅲ度占70%。燒傷原因：熱液燙傷20例，蒸汽燙傷12例，低溫燙傷4例，化學(xué)燒傷4例。上述患者燒傷前均未診斷糖尿病，入院1周后化驗(yàn)空腹靜脈血糖及餐后2小時(shí)靜脈血糖均超過正常值，符合第7版內(nèi)科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2檢測儀器AU2700生化分析儀，達(dá)樂GM505/A血糖檢測儀

1.3治療方案

1.3.1制定食譜，搭配飲食，增加營養(yǎng)，及時(shí)糾正貧血和低蛋白血癥，給予熱量30-40Kcal/（kg.d）。①碳水化合物約占總量的50%-60%，蔗糖引起的血糖升高幅度與同等數(shù)量的淀粉類似，不應(yīng)超過總能量的10%，但是蔗糖分解后生成的果糖易致甘油三酯合成使體脂積聚；糖尿病患者適量攝入糖醇和非營養(yǎng)性甜味劑是安全的。②蛋白質(zhì)占總熱量的10-15%，有顯性蛋白尿的患者蛋白攝入量宜限制在每日每公斤體重0.8g，從腎小球?yàn)V過率（GFR）下降起，即應(yīng)實(shí)施低蛋白飲食，推薦蛋白質(zhì)入量每日每公斤體重0.6g，并同時(shí)補(bǔ)充復(fù)方α-酮酸制劑；攝入蛋白質(zhì)不引起血糖升高，但可增加胰島素的分泌反應(yīng)。③脂肪占總熱量的30%以內(nèi)。飽和脂肪酸的攝入量不應(yīng)超過飲食總能量的10%，不宜攝入反式脂肪酸。單不飽和脂肪酸是較好的膳食脂肪來源，在總脂肪攝入中的供能比宜達(dá)到10%-20%。可適當(dāng)提高多不飽和脂肪酸攝入量，但不宜超過總能量攝入的10%。食物中膽固醇攝入量<300mg/d。胃腸營養(yǎng)與靜脈營養(yǎng)同時(shí)應(yīng)用。

1.3.2根據(jù)患者血糖予個(gè)體化的治療方案，剛開始應(yīng)用胰島素，最好采用短效胰島素；同時(shí)當(dāng)日晚餐前胰島素量應(yīng)酌情增加。我們選用基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素治療，基礎(chǔ)胰島素選用甘精胰島素，餐時(shí)胰島素選用速效胰島素或短效胰島素治療。每天監(jiān)測各餐前及餐后2小時(shí)血糖、睡前血糖、0點(diǎn)血糖、3點(diǎn)血糖，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素劑量，使空腹血糖控制于7mmol/L以內(nèi)，餐后2小時(shí)血糖控制于10mmol/L以內(nèi)。治療過程中注意預(yù)防低血糖的發(fā)生。

1.3.3采用燒傷的一般治療，即抗休克、抗感染、未手術(shù)創(chuàng)面用重組人表皮生長因子凝膠外涂；有手術(shù)適應(yīng)癥的在入院后一周內(nèi)手術(shù)清創(chuàng)、削痂植皮修復(fù)創(chuàng)面，部分切、削痂創(chuàng)面以生物敷料保護(hù)。

2結(jié)果

患者出院時(shí)復(fù)查血糖控制于正常范圍內(nèi)，Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合，無并發(fā)癥發(fā)生。Ⅲ度燒傷創(chuàng)面行切痂植皮，皮瓣移植均成活。

3討論

嚴(yán)重?zé)齻霈F(xiàn)的高血糖，主要是由于抗體在應(yīng)急狀態(tài)下交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，糖原異生及肝糖原分解加強(qiáng)，胰高血糖素分泌亢進(jìn)，以及抗體產(chǎn)生胰島素抵抗等造成。加強(qiáng)血糖管理，應(yīng)用胰島素迅速控制血糖是治療成敗的關(guān)鍵。糖尿病患者周圍神經(jīng)病變，外周供血減少，局部抵抗力低切口易感染，成纖維細(xì)胞成熟和膠極合成受抑制，肉芽組織生成減少，但胰島素可抵消以上作用。《中國糖尿病防治指南》2010版指出正常人胰島素的生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌。基礎(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌的40%-50%，其主要的生理作用是調(diào)節(jié)肝臟的葡萄糖輸出速度以達(dá)到與大腦及其他器官對葡萄糖需要間的平衡。餐時(shí)胰島素的主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖的輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收的葡萄糖的利用和儲(chǔ)存。中國2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能較差，胰島素抵抗相對較輕，及時(shí)啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療是符合中國2型糖尿病自身特點(diǎn)的治療策略。基礎(chǔ)胰島素不僅有效控制空腹血糖，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)血糖全面達(dá)標(biāo)；更重要的是，可最大限度保留更多β細(xì)胞功能，延緩2型糖尿病的進(jìn)展。我們治療嚴(yán)重?zé)齻喜⑻悄虿〉捏w會(huì)是：①早期采取有效的液體復(fù)蘇，使患者平穩(wěn)渡過休克期。②制定食譜，增強(qiáng)營養(yǎng)，給予補(bǔ)充足夠的熱量。③監(jiān)測血糖確診糖尿病后及早應(yīng)用胰島素治療，制定方案個(gè)體化，符合生理性分泌特點(diǎn)采用餐時(shí)胰島素+基礎(chǔ)胰島素，使空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖達(dá)標(biāo)，治療過程中避免低血糖發(fā)生。④積極預(yù)防控制感染。以上措施對于嚴(yán)重?zé)齻l(fā)糖尿病均是有效的防治方法，隨著創(chuàng)面的愈合和病情的改善，應(yīng)激性糖尿病也將會(huì)隨之好轉(zhuǎn)。

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