2型糖尿病合并冠心病的研究進展

【關鍵詞】2型糖尿病；冠心病；研究；進展

791文章編號：1004-7484（2014）-06-3627-02

眾所周知，糖尿病是發生冠狀動脈粥樣硬化的重要危險因素之一，二者互為因果、互相干擾，嚴重影響病人的生存質量。本文就冠心病與2型糖尿病的聯系，復習相關文獻，對其流行病學、發病機制做簡要探討。

1糖尿病被列為冠心病的等危癥

隨著2型糖尿病的發病率逐年增加，糖尿病在冠心病的發生發展中所起的作用也逐漸被人們重視。美國膽固醇教育計劃（NCEP）成人治療第三次報告（ATP3）中，糖尿病被列為冠心病的等危癥。糖尿病與心血管疾病的密切關系已經得到許多大樣本研究證實。歐洲心臟調查匯集了來自25個國家110個研究中心的數據，結果顯示71%的冠心病患者合并高血糖。2006年，中國心臟調查對全國7個城市52家醫院3513名患者的調查，結果發現，合并糖尿病的患者占心血管疾病總數的53%，糖尿病前期占24%，共約80%的冠心病患者合并高血糖。因此，我們看到心血管疾病合并高血糖的現象在中國更為顯著。2002年發表的GAMI（Glucose tolerance in Patients with Acute Myocardial Infarction）研究發現，急性心肌梗死患者分別在出院時、出院3個月和12個月時接受OGTT檢測，高血糖人群的比例分別占總人數的67%、66%和65%。急性心肌梗死時診斷的高血糖，有約2/3比例的患者是由于代謝紊亂引起的慢性高血糖，而不是由于應激狀態引起的一過性高血糖。另外，有研究指出，干預高血糖可以對心血管事件產生影響。STOP-NID糖尿病研究調查了1429例糖耐量受損者，隨機分為拜唐蘋組（共714例，劑量為100mg，頻次為每天三次）和安慰劑組（共715例）。經3年的干預后評價拜唐蘋對2型糖尿病和心血管事件發病率的影響。結果顯示，拜唐蘋顯著降低糖尿病前期進展為2型糖尿病的風險達36%（糖尿病一級預防），并顯著降低首發心血管事件風險達49%（CVD一級預防）。

2糖尿病合并冠心病的機制

目前，糖尿病對冠狀動脈的損害機制尚不明確，可能主要與下列因素相關：

2.1高血糖長期高血糖可導致血管舒張因子、一氧化氮系統的功能障礙，從而使血管內皮功能受損。一氧化氮是血管內皮細胞生成的一類重要的舒血管物質，它能以自分泌或旁分泌的方式作用于胞質上可溶性的鳥苷酸環化酶（GC），使胞質內環-磷酸鳥苷（eGMP）的濃度的蛋白激酶G（PKG）活性升高，從而使血管擴張、局部血流的改變、血小板的黏附聚集等。血小板中葡萄糖濃度升高、糖尿病患者存在鈣平衡紊亂也可激活蛋白激酶C，減少NO的產生，并增加超氧陰離子的形成，血小板功能受損和凝血異常。因而血小板活化和聚集的趨勢伴隨著凝血的趨勢，與斑塊破裂后血栓形成的危險有關。1991——1993年美國檀香山心臟研究發現，餐后血糖也有同樣的意義，隨著餐后血糖增高，冠心病的發生率也逐漸增高。其發生機制可能與以下幾方面因素有關：①蛋白糖化終產物作用于紅細胞膜后使其變形能力下降，作用于低密度脂蛋白使吞噬細胞對其攝取增加，形成泡沫細胞；②刺激血小板聚集增強氧化應激；③通過D-二聚體和凝血酶片段釋放增加，反復刺激使凝血過程激活，促使機體高凝狀態；④激活內皮細胞中的蛋白激酶C，減少舒血管物質釋放同時增。另外，糖化血紅蛋白增多使血紅蛋白攜氧能力下降，同時葡萄糖酵解中2，3-二磷酸甘油酸下降，至組織缺氧。英國前瞻性糖尿病研究UKPDS表明糖化血紅蛋白可預測缺血性心肌病，糖化血紅蛋白每增加l%，冠心病的危險性可增加l0%。2010年，Elizabeth Selvin等的研究數據表明，糖化血紅蛋白是心血管風險的一個明顯標志。在非糖尿病人群中，空腹血糖水平相同的情況下，糖化血紅蛋白與心血管疾病和死亡率密切相關；相比之下，空腹血糖沒有糖化血紅蛋白與冠心病的相關性顯著。

2.2炎癥糖尿病是一種慢性炎癥性疾病，動脈硬化也是一種慢性炎癥過程。血管內皮細胞功能障礙導致動脈硬化，長期慢性炎癥刺激血管平滑肌細胞增生，形成局部損傷，誘導白細胞和血小板對內皮細胞的黏附性和通透性，加速動脈硬化的形成。大量試驗證明眾多炎性因子在糖尿病、冠心病、糖尿病伴發冠心病患者中表達增強，如腫瘤壞死因子、C反應蛋白、IL-6、細胞軸附因子等。

2.3胰島素抵抗胰島素抵抗與高血糖、高血壓、血脂異常、炎癥反應、氧化應激等密切相關，而最終導致了內皮細胞功能受損、高凝狀態、以及高半胱氨酸血癥等紊亂導致冠心病。這是一個惡性循環。Despre JP等研究發現高胰島素水平是心肌梗塞的獨立危險因素。肥胖是造成心臟病發病率和病死率上升的獨立危險因素。而胰島素抵抗在腹型肥胖者中普遍存在。胰島素抵抗促進脂肪組織分泌各種細胞因子和激素可促進單核細胞在血管內皮細胞上的黏附，進而促進炎癥反應發生并影響內皮一氧化氮合酶活性而損傷內皮；可抑制脂蛋白脂酶加速脂解作用；TNF-α還可作用于胰島素信號傳導而加重胰島素抵抗；IL-6可導致內皮細胞分泌細胞因子等而損傷內皮功能等。

2.4高血壓高血壓是動脈硬化的危險因素。50%-70%的糖尿病患者合并高血壓，2型糖尿病合并冠心病的高血壓率遠高于糖尿病患者。高血壓為2型糖尿病合并冠心病的獨立危險因素。文獻指出，IR與高血壓互為因果。冠心病是糖尿病的主要死亡原因，許多因素包括高血壓可導致冠心病患病率高。糖尿病患者并發高血壓的發生率是非糖尿病人群的兩倍。但最近的數據表明，高血壓患者比血壓正常的人更傾向于發生糖尿病。此外，75%的糖尿病心血管疾病可能歸因于高血壓，因此建議糖尿病患者積極控制血壓（<130/85毫米汞柱）。

綜上所述，糖尿病是冠心病的獨立危險因素。目前的證據證實，糖尿病患者較非糖尿病患者冠心病的發病率和死亡率明顯升高。糖尿病對冠狀動脈的損害機制目前尚不完全明了，還需要更多的大樣本研究進一步探討。

參考文獻

[1]張貞光，孟凡勝.糖尿病與冠心病的關系[J].中國醫學創新，2008，5（35）：113-113.

[2]中國心臟調查組，胡大一，潘長玉.中國住院冠心病患者糖代謝異常研究-中國心臟調查.中華內分泌代謝雜志，2006，22：7-10.