成人早期股骨頭缺血壞死的治療現狀

【關鍵詞】成人早期股骨頭缺血壞死；治療；現狀

792文章編號：1004-7484（2014）-06-3628-02

成人股骨頭缺血性壞死（ANFH）是骨科的常見病及多發病，其病因復雜，病程長，致殘率高，有骨科“不死的癌癥”之稱。此疾病好發于中青年，晚期常需行人工髖關節置換手術。而該手術有較大的創傷，且人工關節有一定的使用年限，故在疾病的早期采取積極的治療措施，防止股骨頭塌陷，保存股骨頭或延緩行人工關節置換顯得尤為重要。以前的患者一般都是在出現關節疼痛后方來就醫，而此時往往ANFH已達3期，股骨頭已經發生塌陷，此時已經失去了保守治療的最佳時機，往往需行人工關節置換術。而現在由于MRI的普遍應用，大量尚未出現癥狀的早期ANFH患者得以診斷出來。一般認為，ANFH早期是指塌陷前期，即ARCO或Ficat分期1-2期，其治療方法多種多樣，效果不一。改善股骨頭的供血及降低股骨頭的骨髓壓力，是目前治療早期ANFH的基礎。現就國內對處于該期的ANFH各種治療方法做一綜述。

1基礎治療

加強鍛煉身體，戒煙戒酒，避免進食高脂及辛辣刺激食物，治療期間禁止服用激素類藥物。必要時制動，部分或完全不負重（如扶單拐，雙拐或助行器）。牽引是常采用的治療措施，可使受髖關節囊松弛，減輕股骨頭表面所受的壓力，延緩ANFH的發展進程。

2藥物治療

2.1中藥治療ANFH是現代醫學名詞，祖國醫學對本病沒有明確記載。其病因病機復雜，根據不同病期及分型辨癥醫治。李枝華根據濕陽通滯，祛風解凝，散寒除濕，培元固腎的原則，內服以陽和湯為主的湯劑和丸劑，外敷以活血化瘀為主的膏劑，治療ANFH，總有效率達95%以上。李敏等采用補骨祛寒或補益肝腎，滋陰壯骨，活血化瘀，改善微循環等方法，對115例ANFH患者全部采用中藥內服治療，亦取得了較好的療效。中醫藥治療ANFH有著悠久的歷史，適用于早期的ANFH患者，而對晚期患者治療效果較差。

2.2西藥治療西藥治療主要針對ANFH發生的病理生理機制，通過藥物來改善各種誘發ANFH的因素所引起的體內各種代謝紊亂。較多學者認為，ANFH的發生與股骨頭骨髓中脂肪細胞數目增多，血液凝固性增高，及股骨頭血管病變等因素有關，故降脂藥物、抗凝藥物、血管擴張藥及二磷酸鹽類藥已被廣泛用于ANFH的患者的治療。近年來，隨著對細胞因子研究的不斷深入，人們逐漸認識到血管內皮生長因子，骨形態發生蛋白，堿性成纖維細胞生長因子，胰島素樣生長因子，血小板源性生長因子，轉化生長因子β均對骨壞死的修復具有一定的促進作用，日后有望作為藥物成為治療ANFH的一種有效手段。

3介入治療

目前普遍認為，ANFH的發病機制包括各種原因引起股骨頭血液循環障礙；脂肪代謝紊亂，脂肪栓塞致髓內壓增加；血管內凝血致微血栓形成，而介入治療就是針對這一問題，通過微創操作或超選擇性動脈插管，將藥物、細胞生長因子或干細胞等直接注入股骨頭局部或其供血動脈內，從而達到改善股骨頭血液供應，減輕股骨頭髓內高壓，引流炎癥介質及促進骨質修復作用。李清等對28例ANFH的患者采用介入插管的方法，將溶栓藥物，擴血管藥物及改善微循環藥物注入股內外側動脈和閉孔動脈，術后12-36個月97.2%的患者X線示病骨密度及形態逐漸恢復或接近正常，患髖疼痛程度及關節活動度臨床癥狀明顯改善。同時介入治療配合中醫藥治療ANFH可提高其治療效果。該治療方法作為一種微侵襲治療手段，具有創傷小、恢復快、近期療效顯著，同樣只適合于早期ANFH患者。李雪萍等對40例ANFH患者（50髖）行動脈介入溶栓治療，治療前、后血管造影及MRI隨訪分析療效。結果40例50髖經治療后股骨頭周圍微血管網較治療前增多、增粗、延長，臨床癥狀好轉、消失者42髖，1個月后復查MRI顯示病灶縮小者17髖。也有學者認為，血栓形成后超過8h即開始發生機化，不可能被溶解，而ANFH的大部分患者就診時已達2或3期，早已失去介入治療的時機。

4物理治療

體外沖擊波療法是近年來興起的一種物理療法，首先用于治療泌尿系結石，研究發現也可用于治療骨折延遲愈合和骨不連。ANFH、肩周炎、網球肘等骨骼及肌肉疼痛疾病。而其他的物理療法如超短波、脈沖電磁場、高壓氧則應用較少。沖擊波治療ANFH是利用沖擊波在人體組織內傳導通路中產生的空化效應，該效應可以使受沖擊部位組織循環加快，增加細胞吸氧功能，起到改善病變處的血液微循環的作用，促進壞死骨組織的修復。孔繁榮等通過使用體外沖擊波療法治療股骨頭缺血性壞死36例（42髖），發現一年后療效顯著，且病情越輕，效果越好。該治療方法無創傷，不良反應小，適合于早期ANFH患者。

5手術治療

5.1髓芯鉆孔減壓術該術式是治療ANFH的最常用.最基本的手術方法。它的發明來源于實踐，上世紀60年代Ficat和Arlet在做股骨頭壞死病理檢查時，發現ANFH病人經過鉆孔后癥狀明顯減輕，隨后用于治療。其理論依據是股骨頭發生缺血壞死的骨內高壓學說。通過髓芯鉆孔后降低股骨頭內壓力，促進并恢復正常的血液循環，減輕疼痛。減壓時鉆頭應鉆至股骨頭軟骨下2-5mm，才能充分清除壞死組織，徹底減壓。Mont曾對髓芯減壓治療ANFH相關文獻的1206髖和非手術治療819髖進行對照研究，認為髓芯減壓比保守治療更有效。目前較少單獨應用，而是作為一種基礎手術方法與其他手術方法聯合應用以提高療效。劉德淮等通過對87例114髖行髓芯減壓植骨術的ANFH患者進行長達60-142個月的隨訪，Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的臨床成功率分別為93.8%、73.5%、46.7%，所以髓芯減壓植骨術是治療FicatⅠ、Ⅱ期（塌陷前期）ANFH的一種安全有效的治療方法，能夠緩解患髖疼痛，改善關節功能，延緩甚至逆轉股骨頭壞死的病程進展，術后中期療效是滿意的。對FicatⅢ期（塌陷后期）患者的中期臨床療效差。髓芯鉆孔減壓術的缺點是不能提供對軟骨下骨板的結構支撐，有的學者還認為，髓芯減壓后可使本已薄弱的軟骨下骨的機械支撐進一步減弱，從而加速股骨頭的塌陷。

5.2自體骨髓干細胞移植術研究表明，股骨頭壞死的發生與成骨細胞及骨髓基質細胞的功能下降有關。而自體骨髓干細胞是具有成骨作用且能夠自我復制的細胞，對促進股骨頭壞死重建起到重要作用。朱兵等對早期ANFH患者44例，所有接受自體骨髓干細胞移植，ANFH均為ARCO1或2期，共76髖，共隨訪（22.3±4.2）個月，66髖較細胞移植前疼痛緩解或無明顯進展，功能改善，占86.9%；10髖疼痛加重，ARCO分期進展至3或4期，說明自體骨髓干細胞移植治療早期ANFH有明顯效果。近年來，許多學者認為自體骨髓干細胞在治療ANFH方面具有極大的潛能并且在未來可能成為治療ANFH的重要手段。但目前較少單獨應用，而是與其他的手術方式聯合應用于治療早期ANFH。

5.3骨移植術該手術通過對壞死的股骨頭進行減壓，清除壞死的骨組織，植入具有骨傳導和骨誘導作用的移植物，同時對軟骨下骨提供機械支撐。植入的移植物包括游離的自體髂骨，帶血管蒂的骨瓣，帶血管的肌蒂骨瓣，需吻合血管的游離骨瓣，帶血管的骨膜，同種異體骨、人工誘導骨或人工骨漿等材料。

5.3.1游離骨移植術是應用較多的植骨術，常用方法有A頭頸交界處開窗植骨術（Light bulb）。張伯勛等于股骨頭頸交界處開窗、壞死骨清除減壓、髂骨松質骨填充植骨術，術后配合牽引髖關節，早期持續被動功能鍛煉的方法，治療ANFH20例29個股骨頭，經1-3年隨訪，效果滿意。髖痛消失，髖關節功能良好，行走及下蹲正常或基本正常。B經股骨頭開瓣植骨術（Trap-door）：即“電燈泡”手術。該手術需使股骨頭脫位，因此可能進一步損傷股骨頭血運。曾述強等采用此方法治療非創傷性股骨頭壞死10例，平均年齡39歲，Ficat分期Ⅱ-Ⅲ期。其中Ⅱa3例，Ⅱb5例，Ⅲ期2例，優良率達85.5%。認為該手術對于Ⅱb以前軟骨面完好的病人效果優良。C股骨頸開窗清除死骨植骨。梁貴成等對23例35髖ANFH患者經股骨頸開窗，徹底刮除死骨、肉芽組織、硬化帶，將自體顆粒狀髂骨分次分層打壓植入，術后持續股骨髁上骨牽引，經術后定期回訪，亦取得了良好的治療效果。

5.3.2采用髖部周圍帶血管蒂骨移位植骨術目前較為常用的是采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植術。該手術方法一方面行病灶清除髓芯減壓有效降低了髓腔內高壓，另一方面帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植為壞死的股骨頭提供了有效支撐，促進其血運重建及股骨頭修復，防止其進一步塌陷。該手術較適合1-2期的中青年患者。陸生曉等采用病灶清除髓心減壓帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療ONFH28例42髖，術后均獲隨訪24-140個月，優良率85.8%。該手術具有旋髂深血管粗大、易認、蒂夠長、髂骨瓣血運豐富，手術操作相對簡便等優點。而該手術因改變了股骨頸的骨結構，降低了力學性能，可能易發生骨折。

5.3.3采用髖部周圍帶肌蒂骨瓣移位植骨術在髖部周圍可用的肌蒂骨瓣有股方肌肌骨瓣，縫匠肌肌骨瓣，闊筋膜張肌肌骨瓣，臀中肌肌骨瓣，股四頭肌肌骨瓣等。而股方肌骨瓣止點寬，無肌腱。血管入點恒定，血供豐富，供區與受區相距較近，取材方便，且對供區損傷小，故較為常用。王宏剛等采用股方肌肌骨瓣植入治療ANFH患者15例（18髖），中遠期隨訪結果優10髖，良6髖，差2髖，優良率88.9%。說明股方肌肌骨瓣植入術治療成人ANFH近遠期療效確切，手術操作相對簡單。

5.3.4采用帶血管游離腓骨瓣移植術該手術采用健康的活骨組織替代了壞死骨，對股骨頭重新建立了血液循環系統，同時維持股骨頭結構上的強度，防止關節面塌陷。該手術較適合于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。Aldridge等認為，對于活動量較多的年輕ANFH患者，在股骨頭出現塌陷前即1-2期采用帶血管蒂游離腓骨瓣移植術治療是最好的選擇。他們采用該手術治療ANFH已超過2600例，經5年隨方優良率為80%。但該手術操作較為復雜，手術適應癥窄，且可能出現受區及供區的并發癥，故在國內實際臨床上應用并不廣泛。

5.4骨小梁金屬AVN重建棒植入術該技術是在髓芯減壓和腓骨移植的基礎上發展形成的，其設計理念是對軟骨下骨提供生物力學支持及對壞死區域提供再血管化途徑。目前使用的多孔鉭棒金屬材料在結構和力學特性上都十分接近天然骨組織，其抗壓強度和彈性模量也比其他材料更接近骨組織，同時其具有較好的骨誘導作用。該技術要求準確在將多孔鉭棒置入骨壞死區，較適合于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。張志宇等選擇ANFHⅠ期和Ⅱ期塌陷前的患者40例（45髖），男32例，女8例，年齡29.5（20-40）歲。采用多孔鉭置入聯合髓芯減壓治療ANFH12例隨訪24個月，18例隨訪12個月，10例隨訪6個月。40例患者術后關節功能均較術前明顯改善，未出現異常的骨密度、塌陷、假體松動及放射性透光線的表現。說明采用多孔鉭置入物聯合髓芯減壓治療ANFH，可延緩或預防關節軟骨的逐漸塌陷。但因該技術定位要求高，費用較大，且因多孔鉭棒有誘導骨長入作用，日后如需行關節置換時鉭棒取出困難，或因遺留金屬碎屑加快關節磨損等因素故目前未能廣泛應用。

5.5截骨術截骨治療ANFH是通過截骨來調整股骨頭負重區，使股骨頭壞死區偏離負重區，髖關節應力重新分布于股骨頭有活性的區域，防止壞死病變區股骨頭發生塌陷。常用的截骨方式有經粗隆間旋轉和粗隆內翻或外翻截骨。手術適用于1-2期且股骨頭壞死面積較小的患者。目前報道經粗隆間旋轉截骨效果最好的是日本的Sugioka，他報道295髖接受該手術的患者中，平均11年隨訪，有78%（229髖）臨床治療成功。但該手術難度較大，操作復雜，并發癥如骨不愈合等發生率較高，如遠期失敗增加人工全髖關節置換難度并影響手術效果，故并未能廣泛接受。

5.6其他手術如內收肌切斷術，閉孔神經切斷術。袁汝均等認為，通過切斷內收肌，患者行走時減少內收張力而改變力線，從而使股骨頭受壓位置發生改變，避免因其一部分長期受壓而加重股骨頭壞死，而切斷閉孔神經，可切斷對髓部股骨頭的神經支配，從而緩解疼痛，達到治療目的。他們對ANFH0-Ⅱ期患者161例采用內收肌切斷術、閉孔神經切斷術及股骨頭鉆孔減壓術，于治療后1-3a隨訪進行療效評價。結果共回訪147例，優59例，良55例，可28例，差5例，優良率78%。手術方法簡單、費時短、手術創傷小、療效好，適合于治療早、中期ANFH患者。

6小結

ANFH治療的基本目的是緩解疼痛，維持關節結構的完整性，盡可能延緩行人工全髖關節置換的時間，一旦股骨頭發生塌陷，即ARCO或Ficat分期3期或以上，上述治療方法效果均較差，基本上都需要考慮行人工髖關節置換。故早期診斷，及早治療干預顯得十分重要。而治療ANFH需考慮的因素有壞死范圍，病變階段，股骨頭塌陷的程度，患者的年齡等因素。以上所綜述的ANFH早期的治療方法中很少有單獨運用的，基本上都是兩種或以上的治療方法聯合應用，目的都是拖延或避免股骨頭過早塌陷，盡量維持髖關節結構和功能的完整。

參考文獻

[1]李敏，李萍.中藥治療股骨頭壞死115例臨床探討[J].吉林醫學，2011，32（32）：6865-6866.

[2]趙俊亮，趙萬軍，周輝.細胞因子治療非創傷性股骨頭壞死的研究進展[J].中國中醫骨傷科雜志，2010，18（1）：70-72.

[3]王樹方，劉培來，李明，張元凱，李德強，孫向陽，王星，李振中.股骨頭缺血性壞死的介入治療[J].新醫學，2010，41（5）：281-284.