高齡股骨近端骨折圍手術期液體治療

【摘要】 目的 探討高齡老人股骨近端骨折圍手術期液體治療策略。方法 回顧2009年1月至2012年1月采用合理液體治療且獲得隨訪的85例高齡股骨近端骨折患者資料，男38例，女47例；平均年齡為（83.6±7.5）歲；股骨頸骨折行人工關節置換49例，股骨轉子間骨折復位內固定36例；分析在圍手術期間液體治療措施。根據術前檢查評估身體狀況，術中精確計算，晶、膠聯合輸液，術后避免輸液過多過快。結果 本組所有病例圍手術期無死亡，無血栓形成及心、肺、腦并發癥發生。所有病例平穩治愈出院。結論 圍手術期合理使用液體治療方法，可改善高齡病人預后，減少手術風險，提高手術療效。

【關鍵詞】 高齡老人；骨折；圍手術期；液體治療

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.150

文章編號：1004-7484（2014）-04-1934-02

股骨近端骨折是當前老年人骨折最常見的類型之一。特別是高齡老人體質差，應激能力弱，內科病合并癥多，多伴有心、肺、腦等慢性疾患，有極高的手術風險性，其中水電解質酸堿平衡紊亂是此類患者術后死亡的主要原因之一[1]。筆者自2009年1月至2012年1月共收治85例高齡股骨近端骨折患者，均采取圍手術期正確的液體治療方法，手術均獲成功。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組85例，男38例，女47例；年齡74-92歲，平均年齡為（83.6±7.5）歲。股骨粗隆間骨折36例，股骨頸骨折49例，均為跌傷。

1.2 圍手術期失血量的評估 圍手術期失血量包括顯性失血量和隱性失血量，我們依據Gross方程[2]，根據患者身高、體質量及手術前、后紅細胞圧積計算。

1.3 手術情況 人工股骨頭置換術49例（57.6%），手術時間35-90min，平均53.6min，術中出血量120-300ml；釘板系統固定術（DHS、股骨近端鎖定鋼板）14例（16.4%），手術時間65-140min，平均86.4min，術中出血量180-240ml；髓內固定術（Gamma釘和PFNA）19例（22.3%），手術時間68-180min，平均98min，術中出血量120-380ml；空心螺釘內固定術3例（3.5%），手術時間35-65min，平均48.5min，術中出血量15-85ml。采用氣管插管全身麻醉23例，硬膜外麻醉62例。

1.4 液體療法 患者入院后即行常規下肢皮膚或骨牽引，詳細查體并完善各項檢查，全面評估患者的狀況，根據其身體狀況、內科合并癥及對手術的耐受性，利用液體治療調整平衡，糾正貧血、低蛋白血癥，并酌情請內科、麻醉科等相關科室會診協助用藥，控制并存疾病。麻醉手術期間主要由麻醉醫師根據禁食時間、麻醉方式、生理需要量及術中出血情況等進行液體治療，補充膠體液、晶體液及輸血，盡可能維持血壓平穩，血紅蛋白高于100g/L。術后早期繼續維持生命體征穩定，根據引流量、生理需要量等適度補液，酌情輸血，糾正水電解質失衡及貧血、低蛋白血癥，抗生素預防感染，內科疾患仍予相應治療。注意翻身、拍背、預防褥瘡和肢體功能練習。病情轉平穩后逐漸減少補液，鼓勵進食。輔以個性化康復治療方案，鼓勵盡早坐起、扶拐或助行器下地，根據患者的骨折類型、骨質疏松情況、手術方式及患者配合度決定開始負重時間。

2 結 果

本組病例圍手術期未出現如心臟猝死、肺部感染、深靜脈血栓形成等并發癥，術后僅出現與輸液不當有關的心、肺功能不全5例，胃腸功能障礙9例，水電解質失衡2例，經積極治療好轉。本組病情平穩治愈出院。

3 討 論

3.1 圍手術期液體治療的目的 通過多種治療措施，減輕機體應激反應，保護器官功能正常運行，使圍手術期不輸血或少輸血，減少輸血并發癥特別是獲得性傳染病的發生。縮短術后康復時間，緩解手術疼痛，降低骨科術后并發癥的發生率。因此圍手術期液體治療是圍手術期處理的重要組成部分[3-4]。

3.2 目前，圍手術期液體治療存在兩種觀點，一種觀點認為創傷及手術會導致體內多種激素的分泌異常，而這些激素對體內液體的分布有重要影響，創傷及手術可導致抗利尿激素、醛固酮和腎素血管緊張素Ⅱ分泌增加，水、鈉重吸收增加，引起機體水鈉潴留。因此，圍手術期應限制補液[5]。另一種觀點認為不僅術前禁食水可引起液體入量不足，手術時創面隱性失液明顯增加；麻醉期間周圍血管擴張引起相對性血容量不足和回心血量減少；較大手術或嚴重休克時液體由細胞外間隙轉入細胞內，因此需適當增加輸液量。通過增加輸液量可稀釋術前血液，術中減少血液成分過多丟失。術前血液稀釋已成為目前臨床節約用血的常用方法之一。即在術前快速輸入一定量的晶體液和（或）膠體液，使循環血量超過正常的生理水平，以降低紅細胞壓積，使血液達到一定程度的稀釋，血液稀釋后血容量高于稀釋前，即急性高容量性血液稀釋（acute hyperolemic hemodilution，AHH），從而提高了病人對急性失血的耐受性，減少術中出血時血液有形成分的丟失，達到減少或避免異體輸血的目的。

3.3 圍手術期的液體治療應該根據病人的需要仔細施行[6]，特別是對于調節能力有限的老年和危重病人。掌握人體體液的正常分布是正確制定液體治療方案的基礎[7]。如輸液不足可導致有效循環血容量減少，血壓降低，組織器官灌注不足而致功能受損；而輸液過多可引起組織水腫，心、肺、腸等臟器功能障礙[8-9]，輕則康復延遲，重可引起死亡。目前仍然沒有一種指標能夠精確評估血容量和組織灌注進而指示液體治療的不足或過量。通常使用的尿量和動脈壓，當其降低時往往被認為低血容而加大補液量，常易造成補液過度。對于健康人，過多的液體可通過機體內強大的水電解質平衡調節機制將其清除，但對于老年人，其經受極度的水、電解質失衡的腎功能儲備有限，過量液體不能及時排出，可導致心力衰竭、肺水腫、腹腔間隙綜合征、多臟器功能障礙等一系列并發癥。本組早期5例出現心肺功能不全癥狀，考慮皆因錯誤估計血容量，補液過多過快所致。

3.4 高齡老人液體治療策略目前關于液體治療還存在諸多不統一。限制性、開放性及目標導向等輸液策略仍各有不足之處，而晶體、膠體、等滲及高滲液等的選擇仍無定論，各自之間的聯合應用似乎更有成效。筆者從臨床實踐中體會到，對于高齡老人，術前應作好充分準備，控制內科合并癥，保持水電解質平衡，盡量使血紅蛋白高于100g/L，白蛋白高于30g/L；術中盡可能精確計算液體需要量及失血失液量，結合凝血四項、D-二聚體、血小板（PLT）、Hb、Hct等各項監測結果輸入適量膠體液及晶體液，酌情輸血，避免輸液過多或不足；術后早期仍需加強監測，結合引流量、生理需要量、人工膠體清除率及尿量、心率等綜合判斷，維持有效血容量，注意防止快速輸液以免引起心力衰竭和肺水腫；病情轉平穩后逐漸減少補液，鼓勵進食，期間仍要定期監測血常規及血生化等，同時繼續控制內科合并癥病，避免并發癥發生。

參考文獻

[1] 樂國平，張明.高齡髖關節置換術術前合并癥與術后并發癥的臨床研究.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（7）：624.

[2] Gross JB.Estimating allowable blood loss：corrected for dilution.Anesthesiology，1983，58：277-280.

[3] Boldt J，Haiseh G，Suttner S，et al.Effeets of a new modifyed，balancedhydroxyethyl stareh preParation（Hextend）on measures ofcoagulation[J].British J Anaesth，2002，89（2）：226-230.

[4] Joachim Boldt.New Light on intravascular volume replacementregimens：What did we learn from the past three years？[J].Anesth Analg，2003，97（6）：1595-1604.

[5] Desborough JP.The stress response to trauma and surgery[J].Br J Anaesth，2000，85（1）：109-117.

[6] Lobo DN，Macafee DA，Allison SP，et al.How perioperative fluid balance influences postoperative outcomes.Clin Anaesthesiol，2006，20：439-55.

[7] 中華醫學會麻醉學分會.麻醉手術期間液體治療專家共識（2007）.中國實用外科雜志，2008，28：422.

[8] Doherty TJ.Postoperative ileus：pathogenesis and treatment.Vet Clin North Am Equine Pract，2009，25（2）：351.

[9] Hill NS，Roberts KR，Preston IR.Postoperative pulmonary hypertension：etiology and treatment of a dangerous complication.Respir Care，2009，54（7）：958.