改良打開(kāi)腹膜在女扎中的應(yīng)用

【摘要】 目的 探討改良打開(kāi)腹膜在女扎中的應(yīng)用。方法 收集廣西崇左市寧明縣計(jì)劃生育服務(wù)站2010年1月——2013年1月采用改良打開(kāi)腹膜行女扎術(shù)的2000例女性作為觀察組，選取同期采用常規(guī)切開(kāi)腹膜法行女扎術(shù)的1980例女性作為對(duì)照組，記錄、比較兩組患者切開(kāi)皮膚至進(jìn)入腹膜所需時(shí)間、并發(fā)癥、住院天數(shù)。結(jié)果 觀察組打開(kāi)腹膜所需時(shí)間（1.0±0.5）min，對(duì)照組為（4.0±0.5）min，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院天數(shù)（1.0±0.3）d，對(duì)照組為（2.5±1.0）d，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組膀胱損傷為0例，對(duì)照組為5例，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。結(jié)論 改良打開(kāi)腹膜具有手術(shù)時(shí)間短，副損傷少，住院天數(shù)少等特點(diǎn)，適合臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 女性結(jié)扎；打開(kāi)腹膜；輸卵管；改良

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.04.177

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-04-1959-01

女性結(jié)扎是常見(jiàn)的一種避孕方法，我國(guó)農(nóng)村基層地區(qū)多數(shù)采用該方法進(jìn)行避孕，手術(shù)在局麻下進(jìn)行，膀胱損傷是最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1]。如何減輕患者痛苦，減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短手術(shù)時(shí)間是廣大基層醫(yī)務(wù)工作者所探討的問(wèn)題。為探討改良打開(kāi)腹膜在女扎中的應(yīng)用，本文對(duì)廣西崇左市寧明縣計(jì)劃生育服務(wù)站在2010年1月——2013年1月收治的行女扎術(shù)的3980例女性的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月——2013年1月在廣西崇左市寧明縣計(jì)劃生育服務(wù)站自愿要求行女扎術(shù)的3980例女性作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成2組：觀察組2000例，年齡在21-45歲，平均（33.2±2.9）歲，平均孕次為（3.5±0.6）次，平均產(chǎn)次為（2.0±0.5）次，平均體重為（62.8±5.7）kg；對(duì)照組1980例，年齡在20-44歲，平均（32.8±2.1）歲，平均孕次為（3.0±0.8）次，平均產(chǎn)次為（1.8±0.7）次，平均體重為（64.0±6.0）kg。兩組女性在孕產(chǎn)次、體重、年齡方面比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 行“改良打開(kāi)腹膜”結(jié)扎術(shù)。常規(guī)消毒皮膚，取恥骨聯(lián)合上2橫指即3-4cm處作橫切口約2-3cm，依次切口皮膚、皮下組織，剪開(kāi)腹直肌前鞘，大彎鉗分離肌層，兩把小拉鉤撐開(kāi)手術(shù)視野，直視下用大彎鉗分離腹膜前組織，在靠切口上緣處稍向下用力撐開(kāi)腹膜，有突破感或輕聲“砰”的聲音，表示彎鉗已進(jìn)入腹腔，邊撐開(kāi)腹膜邊上提彎鉗，助手用另一彎鉗鉗夾腹膜，再撐大腹膜，術(shù)者用彎鉗鉗夾對(duì)側(cè)腹膜，兩把小拉鉤拉開(kāi)腹膜，暴露術(shù)野。記錄從切開(kāi)皮膚至腹膜所需時(shí)間。

1.2.2 對(duì)照組 行“常規(guī)切開(kāi)腹膜”結(jié)扎術(shù)。常規(guī)消毒皮膚，取恥骨聯(lián)合上2橫指即3-4cm處作橫切口約2-3cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，剪開(kāi)腹直肌前鞘，鈍性分離腹直肌，大彎鉗分離腹膜前組織，輕夾腹膜并上提，助手用另一把大彎鉗在間距1cm處鉗夾腹膜，輕抖腹膜，在無(wú)血管處用刀尖挑開(kāi)一小切口，彎鉗撐大切口進(jìn)入腹膜。

兩組患者在打開(kāi)腹膜后，均進(jìn)行如下操作：使用吊鉤法將一側(cè)的輸卵管提出腹腔外，以便進(jìn)行可視操作，使用2把組織鉗對(duì)輸卵管峽部無(wú)血管區(qū)進(jìn)行固定，組織鉗距離為1cm左右，將輸卵管固定、拉直，然后將1ml利多卡因（0.5%）經(jīng)背側(cè)漿膜注射進(jìn)拉直輸卵管段。將漿膜切開(kāi)0.5cm，以彎蚊式鉗分離輸卵管，在輸卵管兩端使用小彎蚊式鉗夾住，將兩鉗之間的輸卵管剪去（0.5cm），然后以絲線縫扎近端輸卵管，以小彎蚊式鉗將結(jié)扎輸卵管送至漿膜下，對(duì)漿膜縫合1針，將輸卵管包埋在漿膜內(nèi)。再以絲線環(huán)繞遠(yuǎn)端輸卵管，遠(yuǎn)端要暴露在漿膜以外，確認(rèn)漿膜下無(wú)血腫后，將其送進(jìn)腹腔。然后采用相同的方法對(duì)另一側(cè)輸卵管進(jìn)行處理。完成后，關(guān)閉、縫合腹腔。比較兩組的切開(kāi)皮膚至進(jìn)入腹膜所需時(shí)間、并發(fā)癥、住院天數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本次研究數(shù)據(jù)均采用SPSS18.0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)，說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者的住院天數(shù)及打開(kāi)腹膜時(shí)間比較，見(jiàn)表1。由表1可知，觀察組打開(kāi)腹膜所需時(shí)間（1.0±0.5）min，對(duì)照組為（4.0±0.5）min，組間數(shù)據(jù)比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組住院天數(shù)（1.0±0.3）d，對(duì)照組為（2.5±1.0）d，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

觀察組術(shù)中出血量為（5.36±3.25）ml，對(duì)照組為（25.63±10.31）ml，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組膀胱損傷為0例，對(duì)照組為5例，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。

3 討 論

女性結(jié)扎術(shù)在局麻下進(jìn)行，準(zhǔn)確進(jìn)入腹膜是手術(shù)的關(guān)鍵，其直接關(guān)系到手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，若操作不當(dāng)，很可能引起膀胱損傷、腸管損傷。在女性輸卵管結(jié)扎術(shù)中，如何縮短手術(shù)時(shí)間，減少副損傷一直都是廣大醫(yī)務(wù)工作者所共同關(guān)注的問(wèn)題。

3.1 女扎術(shù)打開(kāi)腹膜的不利因素 ①人體腹前壁下部的腹膜外脂肪含量較多且組織較厚，在結(jié)扎術(shù)中，腹壁所做切口較小、較深，腹膜暴露較少，術(shù)野較狹小，在打開(kāi)腹膜時(shí)，可選擇余地較少。特別是哺乳期及肥胖女性，由于女性在哺乳期、妊娠期，腹壁血運(yùn)十分豐富，血管會(huì)顯著增多、增粗，而缺乏鍛煉的肥胖女性，其腹壁堆積的脂肪過(guò)多，腹壁明顯增厚，在術(shù)中出現(xiàn)滲血、出血時(shí)，腹壁各層染血，會(huì)導(dǎo)致難以準(zhǔn)確辨認(rèn)腹膜，從而加大手術(shù)難度[2]。②由于膀胱頂部被腹前壁下部腹膜所覆蓋，二者關(guān)系密切，所以對(duì)于膀胱位置偏高者、腹腔炎癥導(dǎo)致膀胱高位粘連者、膀胱未排空者、導(dǎo)尿管滑出者等，都可能使膀胱位置升高，從而更容易造成膀胱損傷。③腹壁腹膜主要由腰神經(jīng)及肋間神經(jīng)分支支配，其對(duì)刺激較為敏感，特別是前腹壁腹膜，在受到機(jī)械、化學(xué)或溫度刺激時(shí)，會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈疼痛或明顯感覺(jué)，引起腹肌緊張。再加上患者的精神緊張，常常會(huì)導(dǎo)致呼吸幅度、頻率改變，表現(xiàn)為反常呼吸、喘息樣呼吸、呼吸急促、用力屏氣等，造成腹腔壓力上升，腹膜緊張，此時(shí)網(wǎng)膜、腸管會(huì)緊貼腹膜，從而給手術(shù)操作帶來(lái)困難[3]。

3.2 打開(kāi)腹膜的注意事項(xiàng) 術(shù)前應(yīng)當(dāng)對(duì)患者予以必要的心理護(hù)理，教給患者進(jìn)行正確的呼吸方法；術(shù)前必須排空膀胱；根據(jù)患者的下腹部手術(shù)史、子宮大小，合理選擇切口，確定切口大小；對(duì)腹壁做浸潤(rùn)麻醉，進(jìn)針不得過(guò)深，藥量適中；腹壁切口要整齊，以便更好地暴露術(shù)野；操作時(shí)要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)[4]；打開(kāi)腹腔后，腹膜要處于松弛狀態(tài)；鉗夾腹膜要做到“三夾三放”、“寧上勿下”[5]，夾持組織盡量要少；在打開(kāi)腹膜后，應(yīng)在確認(rèn)進(jìn)入腹腔后，再延長(zhǎng)切口，以避免誤傷腸管、膀胱。

3.3 不同腹膜打開(kāi)方法比較 常規(guī)切開(kāi)腹膜法用刀切開(kāi)腹膜，對(duì)肥胖患者要多次分離腹膜前組織，尋找切開(kāi)位置，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，增加患者疼痛、膀胱損傷等，給患者造成身心傷害，增加住院時(shí)間，造成經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。改良打開(kāi)腹膜法，使用了彎鉗按照解剖層次，逐層打開(kāi)腹膜，有效避免了傳統(tǒng)方法的多次鈍性分離腹膜組織，可有效縮短開(kāi)腹時(shí)間，同時(shí)還能使術(shù)野暴露更充分、清晰，可有效減少開(kāi)腹操作對(duì)膀胱的損傷。

本次研究結(jié)果顯示：應(yīng)用改良打開(kāi)腹膜法的觀察組，在打開(kāi)腹膜所需時(shí)間、住院天數(shù)方面，均明顯較對(duì)照組更短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組膀胱損傷為0例，對(duì)照組為5例，組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。這也證實(shí)了應(yīng)用改良打開(kāi)腹膜法，可有效縮短開(kāi)腹時(shí)間，減少膀胱損傷，縮短住院時(shí)間，有利于術(shù)后快速康復(fù)。對(duì)于條件有限、工作量大的基層醫(yī)院，提高基層單位醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作水平，大膽創(chuàng)新，探索手術(shù)方法，服務(wù)于患者。本文研究結(jié)果是我院多年的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累成果，其顯示了改良打開(kāi)腹膜具有手術(shù)時(shí)間短，副損傷少，住院天數(shù)少等特點(diǎn)，值得推廣應(yīng)用。

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