腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)病人的護(hù)理

【摘要】目的：總結(jié)腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)病人的護(hù)理措施。方法：回顧性分析130例膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的臨床資料。結(jié)果：本組病人膽道鏡術(shù)中取石成功128例，中轉(zhuǎn)改開腹手術(shù)2例；術(shù)后均正常拔引流管，拔管后未發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論：加強(qiáng)膽總管結(jié)石病人行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)的護(hù)理是手術(shù)成功的保證。

【關(guān)鍵詞】腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)；膽總管結(jié)石；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0362-02

腹腔鏡技術(shù)的迅猛發(fā)展，開放性的手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)的腔鏡手術(shù)所替代，腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)（laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE）逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)，而且成為治療膽總管結(jié)石有效的手術(shù)方法。2009年9月—2013年9月我院配合纖維膽道鏡行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)治療130例膽總管結(jié)石病人，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2009年9月—2013年9月我院配合纖維膽道鏡行腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)治療膽總管結(jié)石病人130例，男65例，女55例；年齡16歲～86歲，平均47.5歲；病程3 d至10年；均有不同程度的上腹疼痛、寒戰(zhàn)、發(fā)熱和（或）黃疸、胰腺炎等表現(xiàn)；術(shù)前診斷為膽囊結(jié)石伴肝內(nèi)膽管結(jié)石10例，膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石101例，膽囊、肝內(nèi)膽管和膽總管均有結(jié)石5例，單純膽管結(jié)石9例，急性化膿性膽管炎5例；既往有1次開腹膽囊切除或膽總管切開取石手術(shù)史15例，有1次腹腔鏡膽囊切除或膽總管切開取石手術(shù)史22例，有多次腹腔手術(shù)史5例。

1.2 治療方法

全麻下行腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)，建立二氧化碳（CO2）氣腹，四孔法操作，需切除膽囊者先解剖膽囊管及膽囊動(dòng)脈，夾閉并切除膽囊。經(jīng)劍突下套管送入長(zhǎng)膽管穿刺針穿刺膽總管，抽出膽汁證實(shí)膽總管后，在膽總管預(yù)切開處用電鉤，輕輕電凝膽總管前壁，用膽管切開刀在十二指腸上方切開膽總管0.8 cm～1.5 cm。經(jīng)劍突下穿刺孔將膽道鏡放入膽總管，上下探查有無(wú)結(jié)石，如有結(jié)石則通過(guò)膽道鏡操作孔放入取石網(wǎng)取出結(jié)石，取石完畢后放置T管。在腹腔內(nèi)將T管放入膽總管，膽總管前壁縫合2針或3針，T管經(jīng)腹壁穿刺孔引出體外。術(shù)后2周左右試夾T管，如無(wú)黃疸和上腹不適，繼續(xù)夾閉，術(shù)后2月左右“T”管造影，如有殘余結(jié)石經(jīng)“T”管竇道膽道鏡探查取石。

1.3 結(jié)果

本組130例均行腹腔鏡下膽囊切除+膽總管切開取石+膽道鏡探查取石術(shù)，膽道鏡術(shù)中取石成功128例，中轉(zhuǎn)改開腹手術(shù)2例；術(shù)后均正常拔引流管，拔管后未發(fā)生并發(fā)癥。其中33例患者2月后膽道鏡發(fā)現(xiàn)膽總管內(nèi)再次出現(xiàn)細(xì)小結(jié)石給予膽道鏡取石后無(wú)出血及胰腺炎等并發(fā)癥出院。

2護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 入院評(píng)估

做好病人的入院評(píng)估，了解病人的相關(guān)健康資料等，重點(diǎn)注意是否有糖尿病、心臟病、呼吸系統(tǒng)等基礎(chǔ)性疾病以及藥物過(guò)敏史、手術(shù)史，進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理和指導(dǎo)。

2.1.2 心理護(hù)理

病人因?qū)κ中g(shù)和疾病的不了解，對(duì)手術(shù)效果的懷疑，對(duì)術(shù)后帶管生活擔(dān)心等諸多因素的恐懼，護(hù)士應(yīng)根據(jù)不同原因給予針對(duì)性疏導(dǎo)，焦慮恐懼的心理，增強(qiáng)其對(duì)手術(shù)的信心及告知“T”管在院及出院的護(hù)理事項(xiàng)。

2.1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，術(shù)前囑病人進(jìn)食低脂、清淡易消化食物，禁食易產(chǎn)氣的食品，以免影響手術(shù)操作。術(shù)前常規(guī)進(jìn)行抗生素及麻醉藥物的皮試。教會(huì)病人深呼吸訓(xùn)練及床上排尿。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 呼吸道的護(hù)理

因病人均采取全身麻醉手術(shù)，病人回病房后應(yīng)去枕平臥6小時(shí)，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸，注意觀察呼吸的頻率和深度。均給予心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)觀察生命體征，低流量吸氧不但可提高氧飽和度和改善呼吸功能，而且還可預(yù)防氣腹時(shí)大量二氧化碳充入腹腔引起的反射性肩痛和高碳酸血癥的發(fā)生，鼓勵(lì)病人進(jìn)行深呼吸、咳嗽。

2.2.2 密切觀察心率及血壓

腹腔鏡手術(shù)，人工氣腹造成腹壓增高，從而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變而影響心功能，故術(shù)后必須密切監(jiān)測(cè)血壓，輸液速度不可過(guò)快，注意尿量，防止心力衰竭發(fā)生。

2.2.3 引流管的觀察及護(hù)理

由于腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)中切開、探查、縫合膽總管，易造成膽管壓力增高，膽漏是常見并發(fā)癥，因此腹腔引流管的觀察及護(hù)理尤為重要，需妥善固定防止引流管脫出、扭曲、受壓；避免逆流。術(shù)后24 h內(nèi)腹腔引流液為淡血性，一般不超過(guò)200 mL，逐漸減少后可拔除。如腹腔引流管內(nèi)有膽汁樣液流出，提示有膽漏；若伴有高熱、腹膜刺激征，提示膽汁性腹膜炎存在；應(yīng)及時(shí)處理。本組病例術(shù)后3例病人24 h內(nèi)腹腔引流管引出膽汁100 mL～300 mL，通過(guò)有效引流，一般會(huì)自行停止。膽道T型引流管的護(hù)理：妥善固定“T”管，告知病人翻身及活動(dòng)時(shí)防止管道脫落、扭曲、堵塞、受壓。觀察并準(zhǔn)確記錄24 h膽汁的量、色及性質(zhì)，發(fā)現(xiàn)引流量突然減少或無(wú)膽汁引流時(shí)，應(yīng)及時(shí)查找原因，定時(shí)以離心方向擠壓管道，確保管道通暢并及時(shí)通知醫(yī)師。更換引流袋時(shí)，注意無(wú)菌操作。一般放置T管的時(shí)間因人而異，由于腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后竇道形成的時(shí)間比開腹手術(shù)長(zhǎng)，所以帶管時(shí)間相對(duì)比較長(zhǎng)，應(yīng)告知病人出院后T管的注意事項(xiàng)。

2.2.4 術(shù)后腹部疼痛的觀察和護(hù)理

腹腔鏡膽總管切開取石手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕；但因不同病人對(duì)疼痛的忍耐程度不同，仍有少數(shù)病人會(huì)有明顯的疼痛感覺(jué)，應(yīng)結(jié)合腹腔引流的情況、腹部體征，鑒別有無(wú)膽漏發(fā)生，作出相應(yīng)的處理。

2.2.5 術(shù)后及出院飲食指導(dǎo)

指導(dǎo)病人低脂易消化飲食，忌油膩，進(jìn)食后出現(xiàn)消化不良癥狀時(shí)可遵醫(yī)囑口服多酶片以助消化。

3 討論

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、下床活動(dòng)早、腹部無(wú)明顯瘢痕、恢復(fù)快等特點(diǎn)，被廣大結(jié)石病人所接受。但由于其獨(dú)特的病理生理特點(diǎn)及麻醉劑的應(yīng)用，導(dǎo)致正常生理功能改變，因此圍術(shù)期的精心護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化及生命體征，加強(qiáng)引流管的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)采取有效措施確保手術(shù)成功。