糖尿病腎病的診斷與治療

【摘要】糖尿病腎病是糖尿病主要慢性并發癥之一，也是導致糖尿病患者死亡的重要原因。本文將對糖尿病腎病的診斷與治療展開分析。

【關鍵詞】糖尿病腎病；診斷；治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0576-02

隨著經濟的發展，人們的生活方式和飲食結構不斷發生變化，糖尿病越來越成為全球性的公共衛生問題。據世界衛生組織估計，到2025年全球將有3億人患糖尿病。糖尿病之所以成為全球矚目的焦點，主要是因為長期的高血糖會導致全身多種慢性血管并發癥。糖尿病腎病（DN）是糖尿病的常見慢性并發癥之一， 32%的腎功能不全是由糖尿病腎病發展而來，且發病率呈逐年上高趨勢。糖尿病腎病是指與糖尿病代謝異常有關的糖尿病腎小球硬化癥，為糖尿病全身性微血管合并癥之一。糖尿病腎病從發生到發展至終末期往往需要比較漫長的時間，這期間糖尿病腎病的積極治療，對于提高糖尿病腎病患者的生活質量和保證生命安全極為重要。因此，對糖尿病腎病的治療日益引起人們的重視。

一糖尿病腎病診斷與鑒別診斷

（一）診斷

蛋白尿是糖尿病腎病的重要標記，尤其采用敏感的放射免疫法測定運動后尿白蛋白，能在常規方法測出尿蛋白之前，早期發現腎臟損害。目前公認尿白蛋白排出率既是診斷早期 DN的重要指標，也是判斷 DN預后的重要指標。尿白蛋白排出率（UAE）<20μg/min，為正常白蛋白尿期；若UAE在20～200μg/min，即微量白蛋白尿期，臨床診斷為早期DN。一般出現微量白蛋白尿時，平均糖尿病病程已5年，約80%微量白蛋白尿患者在隨后10年內進展為臨床DN。當UAE持續大于200μg/min或常規24 h尿蛋白定量>0.5 g，即診斷為臨床DN。為了早期發現和診斷DN，美國糖尿病協會（ADA）建議對于新診斷的2型糖尿病患者應每年篩查微量白蛋白尿，1型糖尿病在診斷后的5年后每年篩查微量白蛋白尿。K/DOQI指南作了同樣規定。同時建議使用一個時間點的尿標本測量尿白蛋白/肌酐比值（ACR）來判斷糖尿病患者尿蛋白的情況；接下來的 3～6個月復查 ACR；2次ACR增加且排除尿路感染時考慮DN的存在；對此類患者建議測量血清肌酐比值估計腎小球濾過率（GFR）。新指南定義：微量白蛋白尿是指 ACR在30～300；大量白蛋白尿是指 ACR>300。對糖尿病患者，如存在大量白蛋白尿或存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網膜病變或1型糖尿病10年病程以上均要考慮DN的診斷。

（二）鑒別診斷

1.原發性腎小球疾病

原發性腎小球疾病，有不同程度的浮腫、蛋白尿、血尿，腎功能正常或下降，但無糖尿病病史，血糖多正常。

2.腎性糖尿

腎性糖尿，本病是近端腎小管對葡萄糖再吸收功能減低而引起的疾病，又稱家族性腎性糖尿。較少見，其臨床特點為經常持續糖尿，常有家族病史。但空腹血糖及糖耐量試驗均正常。

二糖尿病腎病的治療

目前對糖尿病腎病治療尚無特殊方法 ，故治療應以預防為主，提倡早期診斷、早期治療。目前主要采取綜合治療的方法控制有可能導致病情進展的危險因素。

（一）控制血糖

糖尿病控制與并發癥研究及英國糖尿病前瞻性研究等已證實，良好的血糖控制可顯著降低DN發生發展的危險。有效控制血糖是預防糖尿病腎病的重要環節。因此，應采取糖尿病教育、飲食療法、適當運動、藥物治療和血糖監測等多種手段盡可能地使血糖控制于接近正常。為了盡可能地防止微量蛋白尿的發生，ADA建議應盡早地強化血糖控制，使糖化血紅蛋白

（二）控制血壓

糖尿病腎病患者合并高血壓的發生率高于非糖尿病患者，高血壓能加速腎臟病變，有效控制高血壓能延緩腎功能的惡化。據研究，當血壓降到<18.6/12kPa時.肌酐清除率明顯減慢，因此臨床上常以此作為糖尿病腎病高血壓的治療目標。治療方面首先應限制鈉鹽的攝入，禁止吸煙，限制飲酒，減輕體重并進行適當的運動。總之，對初期糖尿病腎病和臨床糖尿病腎病，目前有效的干預治療包括：①盡一切可能控制血糖接近正常（GhbAlc<8%）；②控制血壓降到<18.6/12kPa，可首選ACE抑制劑；③限制蛋白攝入量每日不超過0.8/kg。

（三）控制蛋白尿

DN患者蛋白尿的形成除血流動力學因素外，腎小球系膜病變和足細胞損傷在其形成及其加重過程中均起著重要的作用。因此，ACEI和ARB可以通過改善局部血流動力學異常和保護足細胞功能來達到治療蛋白球的目的。2007年 K/DOQI指南建議：血壓正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者應用ACEI或 ARB治療；血壓正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考慮應用ACEI或ARB治療；減少白蛋白尿可考慮為DN的治療目標。

（四）控制血脂

糖尿病是動脈粥樣硬化的重要獨立危險因素之一。糖尿病病人的冠心病的發病率比血糖正常的人增加了2至4倍，已有充分證據說明冠心病的發病率和死亡率與血漿膽固醇（TC）水平密切相關，每增加TC10%，冠心病的危險性就增加1%。Fvamingham研究結果發現 LDL比 TC對冠心病的預測性更強。HDL則相反，能降低冠心病的死亡率。他汀類是降血脂類藥物，屬HMC-CoA還原酶抑制劑，除降低膽固醇外，還包括穩定斑塊、恢復內皮細胞功能、抑制血小板血栓形成、抑制炎癥等獨立于降脂以外的作用，進而改善血液流變學，明顯預防糖尿病腎小球基底膜增厚，降低尿蛋白排泄。LDL-C應≤2.6mmol/L。

（五）避免不良情緒刺激

心情不僅影響到身體的氣血正常運行，而且會直接加重相應臟腑功能損害，因此心情愉悅很重要。同時還需避免過度勞累，節制性生活，進行適當體力運動。

參考文獻

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