強化病案管理 以適應醫保制度的改革

【摘要】為了適應醫保制度改革，有針對性地加強病案質量和信息管理勢在必行，包括真實、完整、準確填寫信息，及時進行病案信息的分析。病案質量管理工作主要采取的措施有1、規范化病案管理。2、確保電子病案信息質量；確保能為醫保行業提供即全面又準確可靠的病案信息，即保護醫保人員的合法權利，又從根本上促進醫保行業與病案管理工作共同發展。

【關鍵詞】醫保制度；病案管理

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0440-01

病案作為醫院的重要核心資源，對內是在醫療、科研以及教學中發揮著不可替代的重要作用，現時也是醫療質量、醫療技術水平、醫療管理水平的綜合評價依據。對外擔負公安部門、司法部門做公傷事故鑒定、醫療糾紛處理的重要依據。近幾年來，隨著城鎮職工醫療保障制度（簡稱醫保）在我國的全面實施，病案的對外功能大大增加。為了保證病人、醫院和醫保機構三方的利益，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期或不定期對醫院進行檢查、考核，檢查醫院是否按照醫保協議執行。由此病案是其中檢查的主要內容之一。所以病案內容是否真實、可靠、全面地反映醫療過程既是醫保工作順利進行的保障，也有效促進病案質量工作的方法途徑，彼此間有互補互助關系。因此，為適應醫保制度改革，確保三方利益，有針對性地加強病案管理勢在必行。現就為適應醫保制度改革，談談我院在病案質量管理和病案信息管理運用過程中的做法和體會。

1病案質量管理方面

1.1首先要保證紙質病案的規范化

1.1.1真實、完整、準確、規范填寫病人的基本信息：參保人員住院必須憑身份證，醫保證及住院證明辦理入院手續。因此，主管醫生在填寫病人的基本信息時應認真核對病人醫保證、身份證，準確填寫病人的基本信息，如姓名、性別、出生日期、年齡、身份證號、工作單位等，特別是身份證號不能空項或者編造，出生日期與身份證不符，因填寫不清或錯誤常導致不必要的糾紛。

1.1.2正確選擇主要診斷：在病案管理中，臨床醫師對病案首頁主要診斷的選擇直接影響到醫療質量的整體水平，決定著統計指標的準確性、科學性和可信度。在醫保制度的實施初期，為DRGs付費方式改革提供準確診斷，多數城市的醫保機構以及住院人次平均定額支付醫保住院病人的費用，隨著醫保制度的科學化、規范化、精細化、信息化，按病種即以病案首頁上的主要診斷支付費用將會成為醫保住院病人費用的主要支付方式。由于主要診斷選擇所致的單病種醫療費用之間的差別是十分明顯的。因此，正確選擇主要診斷尤其重要。主要診斷選擇對健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病。主要診斷選擇錯誤會導致統計數據失實，醫院可能要支付病人實際住院費用與醫保機構定額支付費用的差額；造成醫院的經濟損失。另一方面，隨著病案透明度增加，病人的法律維權意識增強，主要診斷選擇錯誤也可能導致醫療糾紛。主要診斷選擇錯誤的主要原因是由于臨床醫生不熟悉國際疾病分類主要診斷的選擇原則，或個別醫生為了追求治療效果的達標，有意將治療效果好的非主要疾病選為主要診斷。因此，將“國際疾病分類”列入醫學專業的基礎教育課程，通過講座等形式，使臨床醫生了解主要診斷選擇的意義和原則；重視醫師崗前培訓并對醫師加強培訓。其次，要加強病案編碼人員工作的責任心，多參加專業知識學習和培訓，對有疑問的診斷，要認真仔細查翻閱病案與臨床醫生交流意見，正確選擇主要診斷并正確編碼，以確保病案信息的準確性。

1.2病程記錄詳細記述有內涵

1.2.1醫保的實施細則規定：醫保人員住院必須符合入院的條件。因此，醫保病人的首次病程記錄應記錄病人本次住院的原因，并符合醫保人員入院的條件。

1.2.2醫保機構支付醫保病人的治療、檢查費用分為全部支付、部分支付和不予支付。在使用部分支付和不予支付診療項目，必須征得病人或家人同意，要在病程記錄中記述其使用原因，簽署使用同意書，以避免醫療糾紛的發生和醫院不必要的經濟損失。

1.2.3對于某些特殊診療項目因病情需要作二次或多次檢查時，應記錄其原因及醫保機構的審批意見。

1.2.4醫保的實施細則規定：醫保病人根據病情應當出院，經定點醫療機構通知，無正當理由拒絕出院的，自定點醫療機構通知之日起的一切費用由個人自負；應當出院而定點醫療機構未通知的，從應當出院之日起所增加的醫療費用由該定點醫療機構負擔。因此，凡符合出院條件的醫保病人，主管醫生應記錄病人的出院條件及應出院時間，如病人不愿意出院，應將其可能需要承擔的醫療費用告之病人，并簽名以示負責。對因病情需要轉送上級醫院進一步診治的，應記錄轉診原因及醫保機構的審批意見。

1.2.4醫囑信息管理：醫囑除按規范書寫外，根據醫保的實施細則要求應標明屬于自費、或部分自費的診療項目，出院帶藥符合醫保要求。

2病案信息管理

2.1需增設醫保病案信息：在原有病案首頁資料計算機管理的基礎上，有針對性增設醫保相關信息的錄入、檢索，如術前住院日、醫保費用的比例和構成，自付費用的構成等，為醫保住院病人的信息分析做好準備工作。

2.2及時進行病案信息的分析：為了提高醫院的經濟效益，醫院應盡量縮短病人的平均住院天數，提高病床使用率和病床周轉率。在醫保機構以病種或住院人次定額支付醫療費用時，縮短住院病人的平均住院天數對提高醫院的經濟效益尤為重要；病案管理人員應定期對醫保住院病人的三日確診率、術前住院日、平均住院日、平均住院費用等進行統計、分析，供領導參考，以達到降低醫療成本，提高醫院的社會效益和經濟效益為目的。我院病案室曾對醫保住院病人平均住院日長、平均住院費用高等原因進行分析，寫成統計分析報告供領導參考，為調整醫保住院病人的管理提供了依據，受到領導的好評。

總之，病案質量管理貫穿整個病案管理工作，也只有狠抓病案質量，才能更好地為醫保制度的改革、為醫保病人提供有力的保障作用。