配置中心溶媒錯(cuò)誤發(fā)生的原因分析與對策

【摘要】目的：探討配置中心溶媒錯(cuò)誤發(fā)生的原因與對策，為減少溶媒錯(cuò)誤發(fā)生提供理論依據(jù)，提高臨床用藥安全。方法：收集我院配置中心2013年3月26日至4月21日溶媒錯(cuò)誤案例并進(jìn)行分析，總結(jié)錯(cuò)誤發(fā)生原因并采取相應(yīng)改善措施，觀察改善后溶媒錯(cuò)誤發(fā)生數(shù)和進(jìn)步率。結(jié)果：經(jīng)過實(shí)施改善措施后，溶媒錯(cuò)誤發(fā)生明顯減少。結(jié)論：通過改善措施的實(shí)施，溶媒錯(cuò)誤發(fā)生明顯減少，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】配置中心；溶媒錯(cuò)誤；原因；對策

【中圖分類號(hào)】R192.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0578-02

靜脈藥物配置中心（Pharmacy Intravenous Admixture Service， PIVAS），將傳統(tǒng)分散于各個(gè)病區(qū)靜脈藥物集中到一起進(jìn)行配置，能夠降低醫(yī)療和人力資源、以及錯(cuò)誤率。即使如此，配置中心仍有錯(cuò)誤發(fā)生，其中溶媒錯(cuò)誤發(fā)生占多數(shù)。溶媒錯(cuò)誤，即在藥物調(diào)配過程中，從審方到成品復(fù)核中每個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生的與溶媒相關(guān)的錯(cuò)誤。我院每日配置類藥物總量穩(wěn)定，約為4200-4500份，故以發(fā)生件數(shù)為計(jì)量單位。2012年我院配置中心發(fā)現(xiàn)溶媒錯(cuò)誤2051件，占錯(cuò)誤總數(shù)的30.5%，位居錯(cuò)誤類型的第二位。嚴(yán)重危及患者用藥安全，為尋找減少溶媒錯(cuò)誤發(fā)生的相應(yīng)對策，我院配置中心于2013年3月至2013年10月，對配置中心溶媒錯(cuò)誤常見原因進(jìn)行分析總結(jié)，并根據(jù)具體原因提出改善措施加以實(shí)施，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院配置中心2013年3月25日至2013年4月21日所有溶媒錯(cuò)誤發(fā)生案例共計(jì)169例。2013年5月13日至2013年9月1日改善措施實(shí)施過程中溶媒錯(cuò)誤發(fā)生案例，每階段分別為151、135、106、84例，以及2013年9月2日至2013年9月29日改善后共計(jì)84例，2013年10月7日至11月3日改善措施效果確認(rèn)過程中溶媒錯(cuò)誤發(fā)生案例87例。

1.2 方法

分析2013年3月25日至4月21日所有溶媒錯(cuò)誤發(fā)生案例錯(cuò)誤發(fā)生的原因，并根據(jù)發(fā)生原因制定相應(yīng)改善措施以減少溶媒錯(cuò)誤的發(fā)生。2013年5月13日至9月1日平均分為四個(gè)階段，每個(gè)階段27天，第一階段試行對策一；第二階段試行對策一、二；第三階段試行對策一、對策二以及對策三；第四階段對策一、二、三和對策四同時(shí)實(shí)行。2013年9月2日至9月29日效果維持階段、10月7日至11月3日效果確認(rèn)階段應(yīng)繼續(xù)實(shí)施改善措施。觀察每階段溶媒錯(cuò)誤發(fā)生數(shù)及進(jìn)步率。進(jìn)步率=[（改善后數(shù)據(jù)-改善前數(shù)據(jù)）÷改善前數(shù)據(jù)] *100%

1.3 溶媒錯(cuò)誤種類及原因

2013年3月25日至4月21日，溶媒錯(cuò)誤共計(jì)169例，其中溶媒種類錯(cuò)誤137例，占81.07%；溶媒劑量錯(cuò)誤16例，占總數(shù)9.47%，非全量溶媒錯(cuò)誤有9例，占5.32%；溶媒漏放5例，占2.96%；溶媒審方錯(cuò)誤2例，占1.18%。對所有案例回顧性分析總結(jié)，發(fā)現(xiàn)溶媒錯(cuò)誤發(fā)生原因主要有以下幾項(xiàng)：（1）輸液標(biāo)簽未歸類；（2）單人排藥；（3）溶媒查對關(guān)注度不夠。（4）溶媒放置區(qū)域混亂；（5）輸液標(biāo)簽上不同溶媒區(qū)分標(biāo)志無；（6）思想不集中；（7）溶媒外形相似；

1.4 減少溶媒錯(cuò)誤的對策

根據(jù)溶媒錯(cuò)誤發(fā)生的原因制定相應(yīng)的改善措施：對策一，按溶媒種類打印標(biāo)簽，分類后排藥；對策二，長期醫(yī)囑實(shí)施雙人配合排藥模式；對策三，制作溶媒查對提醒標(biāo)識(shí)；對策四，放置溶媒位置重新劃分，制作不同種類溶媒的標(biāo)簽。

1.5 制定配置中心標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)定

根據(jù)改善措施實(shí)施后溶媒錯(cuò)誤發(fā)生改善情況，將相應(yīng)改善措施標(biāo)準(zhǔn)化，制定相關(guān)操作規(guī)范。

2 結(jié)果

改善措施實(shí)施后，相比較措施實(shí)施前、溶媒錯(cuò)誤發(fā)生數(shù)明顯下降。進(jìn)步率明顯，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

3 討論

溶媒錯(cuò)誤，即在藥物調(diào)配過程中，從審方到成品復(fù)核中每個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生的與溶媒相關(guān)的錯(cuò)誤。溶媒錯(cuò)誤的發(fā)生，危及患者用藥安全，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛概率，同時(shí)造成藥物和人力資源的浪費(fèi)，增加重復(fù)勞動(dòng)，降低工作效率 ，著眼目前狀況有必要理清因素，尋找相應(yīng)對策，減少溶媒錯(cuò)誤的發(fā)生，迫在眉睫。故我院配置中心于2013年3月至2013年10月，對配置中心溶媒錯(cuò)誤常見原因進(jìn)行分析總結(jié)，并根據(jù)具體原因提出改善措施加以實(shí)施。結(jié)果顯示試行改善措施能夠有效降低溶媒錯(cuò)誤發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

但盡管經(jīng)過改善措施，效果維持確認(rèn)階段溶媒錯(cuò)誤發(fā)生率仍有87例之多，還需廣大醫(yī)務(wù)工作者繼續(xù)探索減少錯(cuò)誤發(fā)生更好的方法，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任意識(shí)，認(rèn)真負(fù)責(zé)對待工作和病人，敬畏生命，進(jìn)一步減少錯(cuò)誤的發(fā)生。

參考文獻(xiàn)

[1]王寶江.我國醫(yī)院靜脈藥物配置中心的工作現(xiàn)狀[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2013，26（6）：737-738

[2]黃楚珠，佘白蓉，蔡德，等.靜脈藥物配置中心常見差錯(cuò)的分析及防范[J].慢性病學(xué)雜志，2010，12（5）：440-441. [3]孫啟芳.靜脈液體配置中心的差錯(cuò)分析及預(yù)防措施[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，32（4）：79-81.

[4]田志成，趙海茵，張倩茹，等.我院靜脈配置中心的差錯(cuò)分析及防范措施[J].海峽藥學(xué)，2013，25（6）：290-291.

[5]楊雙紅.靜脈配置中心液體配置差錯(cuò)分析與防范[J].臨床肺科雜志，2013，18（4）：776.

[6]鄒振新，張建忠，包建安，等.配置中心醫(yī)囑執(zhí)行系統(tǒng)應(yīng)用差錯(cuò)及對策[J].藥學(xué)與臨床研究，2007，15（1）：90-90.