嗜酸細胞性胃腸炎的治療進展

【中圖分類號】R72 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0663-01

嗜酸細胞性胃腸炎（EG） 是以胃腸道某些部位局限性或彌漫性嗜酸性細胞（EOS） 浸潤為特征的一種少見疾病，其病因尚不完全明確，一般認為EG 是源于體內外過敏原所致的全身或局部變態反應。EG 臨床表現具有多樣性、非特異性的特點，可表現為惡心嘔吐、腹痛腹瀉等，常伴有外周血EOS 升高。由于缺乏特異性臨床表現，且臨床醫師對本病認識不足，導致誤診率和漏診率高。糖皮質激素為目前最有效的EG治療方法，但停藥后復發率高，且部分患者不能耐受其不良反應，常需聯用其他藥物以取得最佳療效。除糖皮質激素外，白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、肥大細胞穩定劑、IgE 拮抗劑等均在EOS消退過程中發揮重要作用。

一臨床表現和分型

EG 臨床表現多種多樣，包括腹痛、腹瀉、腹脹，可伴有惡心、嘔吐、體重下降等，部分患者以腹腔積液為主要表現。其臨床表現復雜多樣，缺乏特異性，癥狀的出現主要取決于病變累及的部位、范圍和程度，且與其分型有關。目前常參照Klein等的研究，根據病變浸潤程度，將EG分為三種亞型： ①黏膜型： 該型最常見，病變主要累及黏膜和黏膜下層，黏膜內大量EOS浸潤，伴明顯上皮細胞異常，腸絨毛可完全消失，導致失血、缺鐵、吸收不良和蛋白丟失等； 以惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等消化道癥狀為主要表現。②肌型： 該型較少見，浸潤以肌層為主，胃腸壁增厚，呈結節狀，導致狹窄和梗阻； 深層活檢可發現EOS 浸潤。③漿膜型： 該型最少見，主要累及漿膜，引起漿膜腔積液、漿膜炎或漿膜增厚。臨床表現為腹水、腹膜炎、腹腔積液等癥狀，漿膜腔積液中可見大量EOS。EOS 浸潤可局限于胃腸壁的某一層，亦可浸潤胃腸壁全層。

二診斷要點

EG 診斷無統一標準，目前多采用Talley 等提出的標準：①存在胃腸道癥狀，尤其是進食特殊食物或藥物后； ②從食管至結腸的病理檢查示一個及以上部位可見EOS 浸潤，并有外周血EOS 升高； ③無胃腸道外器官EOS 浸潤，并除外寄生蟲感染。過敏史和誘因對EG 的確診具有參考價值。相關癥狀結合外周血EOS 升高是診斷EG 的主要線索。胃腸道活檢可見EOS 浸潤。有研究認為上消化道黏膜EOS>20 個/HP可診斷為EG。內鏡下取正常與非正常黏膜行多點活檢，可提高EG 的診斷準確率，然而內鏡活檢陰性仍不能排除EG 診斷。黏膜活檢對肌型、漿膜型EG 診斷意義不大，腹水檢查有利于漿膜型的診斷，肌型EG 診斷應結合超聲內鏡、腹腔鏡和術后病理診斷等。

三治療

EG的治療原則為去除過敏原、抑制變態反應和穩定肥大細胞，達到緩解癥狀、清除病變的目的，目前治療方法主要包括飲食支持治療、藥物治療和外科手術治療。

1.飲食治療： 目前EG的病因和發病機制尚未完全明確，食物可能在其中起重要作用。食用某些食物可誘發或加重病情。對于確定或可疑的過敏食物或藥物應立即停用。許多患者去除致病食物或藥物誘因后，癥狀有明顯改善。雖然飲食控制不一定能治愈EG，但在制定治療方案時，應將飲食控制作為基本措施首先應用。

2.藥物治療： 糖皮質激素為最有效的治療藥物，其他藥物如孟魯司特、酮替芬、色甘酸鈉、奧馬佐單抗等，多用于治療激素減量后復發、鞏固療效、減少激素用量和緩解不良反應等。

①糖皮質激素： 糖皮質激素對EG 具有良好的治療效果。EG的診斷一旦成立，如無絕對禁忌證，應立即開始糖皮質激素治療。多數癥狀在用藥1～2 周后即改善，疼痛迅速消失，腹瀉減輕或消失，外周血EOS 恢復正常。漿膜型EG 患者激素應用7～10d 后腹水可完全消失，遠期療效亦良好。黏膜型EG 患者應用激素4 周后癥狀明顯緩解。激素口服劑量一般為每天1～2 mg /kg，連續應用8 周后可逐漸減量。對復發患者再次口服糖皮質激素仍可有效緩解癥狀。但部分患者在激素減量過程中會出現疾病反復，維持劑量不足以控制癥狀以及抑制EOS 增殖，且長期應用糖皮質激素可出現水鈉潴留、難以控制的高血糖、Cushing 綜合征、生長抑制、骨軟化等不良反應。對于此類難治性病例，可聯合其他藥物以達到減少激素用量的目的。②白三烯受體拮抗劑： 孟魯司特是白三烯受體拮抗劑，最初用于哮喘時降低EOS 活性，EG 時，EOS 活性較支氣管哮喘更高。孟魯司特治療EG 的機制為抑制胃腸道平滑肌白三烯受體，并減少Ec 的激活、聚集、再生。陳佩瑜等[2]的研究發現，給予小兒EG 患者孟魯司特治療，療效良好。對于糖皮質激素依賴性患者，激素無法減量時，可聯合應用孟魯司特，以取得良好效果。Quack 等的報道中，1 例年輕女性患者確診EG，給予40 mg /d 口服潑尼松治療后癥狀迅速緩解，但潑尼松減量至10 mg /d 時癥狀再次出現。給予20 mg /d 潑尼松聯合10 mg /d 孟魯司特治療后癥狀再次迅速緩解，后潑尼松逐漸減量直至完全停止。該例患者已停用潑尼松2 年，僅以孟魯司特維持治療，血液檢查等未見EOS 浸潤，且未見任何相關不良反應。但目前孟魯司特用于治療EG 的例數尚少，其有效性有待進一步驗證。③抗組胺藥物酮替芬： 目前普遍認為EG 系對外源性或內源性過敏原的全身或局部變態反應，酮替芬為抗組胺藥，可競爭性抑制組胺H1受體，有效治療EG。對長期應用激素治療但療效不理想的患者，加用2 ～ 4 mg /d 酮替芬，療程12 個月，癥狀得到明顯改善，血清IgE 水平和外周血EOS計數正常，組織學檢查正常。④肥大細胞穩定劑色甘酸鈉： 色甘酸鈉為肥大細胞穩定劑，可抑制肥大細胞在腸道脫顆粒以及組胺、5-羥色胺、緩激肽等介質的釋放，從而發揮抗過敏作用，口服劑量100 ～300 mg qid，推薦與激素聯合應用。對血清IgE 升高的患者，若血清IgE 水平連續兩次正常，可停用激素，以色甘酸鈉維持治療。對糖皮質激素有禁忌證、治療無效或產生較嚴重的不良反應者可改用或加用色甘酸鈉治療。Moots 等發現，對潑尼松治療無效的EG 患者服用色甘酸鈉后取得良好效果。⑤IgE 拮抗劑奧馬佐單抗： IgE 拮抗劑奧馬佐單抗對EG的治療作用尚處于實驗研究階段。IgE 拮抗劑奧馬佐單抗的臨床試驗結果顯示其應用前景廣闊。但Foster 等的研究未能證實抗IgE 拮抗劑有免疫調節以及抑制T 細胞的作用。相信隨著研究的不斷深入， IgE 拮抗劑奧馬佐單抗的療效會更明確。⑥其他治療： 抗嗜酸性細胞相關因子的特殊治療，包括嗜酸性細胞黏附分子、嗜酸性細胞活化趨化因子單克隆抗體以及嗜酸性細胞促凋亡因子均在進一步研究中。

3. 手術治療： 僅為解除腸梗阻或幽門梗阻等合并消化道梗阻，或懷疑腫瘤存在時才進行手術，因此應掌握手術適應證，懷疑EG 一般不行剖腹探查術來證實和治療。術后對癥狀仍持續或EOS仍升高的患者，可應用小劑量潑尼松2.5或5 mg /d 口服維持治療一段時間[3]。

四小結

EG 為良性自限性疾病，部分患者可自愈或經對癥治療后緩解。內鏡下黏膜多點、多處取活檢可有效提高EG 診斷率。糖皮質激素對EG 有良好效果，但復發率較高。部分患者激素減量過程中出現病情反復或因無法耐受大劑量激素的不良反應時，聯合應用白三烯受體拮抗劑、抗組胺藥物、肥大細胞穩定劑、IgE 拮抗劑等藥物，可取得良好效果。目前，糖皮質激素仍為EG 治療的最有效方法，其他藥物的有效性尚需進一步研究證實。相信隨著研究的進一步深入，EG 患者會得到更佳的治療。

參考文獻

[1] 聶艷孝，侯鵬，楊云生，等. 嗜酸細胞性胃腸炎臨床分析[J]. 胃腸病學，2008，13 （ 5） ： 271-275.

[2] 陳佩瑜，區文璣，黃海，等. 小兒嗜酸細胞性胃腸炎的診治[J]. 廣東醫學，2009，30 （ 8） ： 1090-1092.

[3] 陳玉，劉艷輝，莊恒國，等. 嗜酸細胞性胃腸炎1 例及文獻復習[J]. 臨床與實驗病理學雜志，2011，27 （ 9） ：1008-1010.