分析我院臨床剖宮產術后再次妊娠陰道成功分娩

【中圖分類號】R71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0152-02

目前剖宮產后再次妊娠陰道分娩的人數逐漸增加，在一定程度上降低了再次剖宮產率，但由于子宮存在瘢痕必須嚴格掌握適應證和禁忌證，否則可能導致母嬰的不良結局[1]。本文對2012年1月至2014年4月我院剖宮產術后再次妊娠者陰道分娩的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2012年1月至2014年4月我院剖宮產術后再次妊娠者要求陰道試產孕婦33例，年齡23～40歲，平均（29.2±4.5）歲，孕周34.3～41.6周。前次剖宮產距此次妊娠為2～6年。33例前次剖宮產的原因：有剖宮產醫學指征者29例（其中胎兒窘迫12例、產程停滯3例、臀位3例、巨大兒4例、前置胎盤1例、引產失敗3例、妊娠期高血壓疾病3例），無剖宮產醫學指征要求手術者4例。

1.2 方法：孕產婦入院后詳細了解前次分娩史，行陰道檢查了解骨產道、軟產道情況及宮頸評分，產前常規檢查B超了解胎兒、羊水、胎盤、臍帶及子宮下段瘢痕厚度及愈合情況。前次剖宮產術式為子宮下段剖宮產，術后無感染，子宮下段瘢痕厚度≥3mm，子宮下段各層次回聲連續均勻，排除陰道試產禁忌，并與孕婦及其家屬充分溝通后決定進行陰道試產，作為陰道試產對象。實施陰道分娩者臨產后密切監護胎心及觀察產程，觀察子宮下段有無壓痛。

若試產過程中出現產程進展不順利、子宮下段壓痛，胎兒窘迫，及時剖宮產結束分娩。符合試產條件者33例，其中25例試產成功，陰道試產成功的孕婦25例作為觀察組（A組），按照1：1比例隨機抽取同期非瘢痕子宮陰道分娩的經產婦作為對照組（B組）25例，兩組產婦年齡、身高、體重，孕周及新生兒體重比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 觀察指標：產程時間、產時出血量、新生兒情況及住院時間。

1.4 統計學處理：采用SPSS11.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料以均值±標準差 表示，應用t檢驗，計數資料應用確切概率檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

妊娠結局比較：兩組產后出血量、產程時間、新生兒1min Apgar評分、住院時間、新生兒窒息比差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表1。

3 討論

剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩還是再次剖宮產，國內一直存在爭議，爭議的焦點是瘢痕子宮是否能保證再次分娩過程中不發生破裂。國外Chaoman[2]的診斷標準認為子宮瘢痕愈合良好、子宮下段厚度≥3mm 者可以選擇陰道分娩。臨床上過度夸大子宮破裂的風險導致剖宮產率逐步上升，但剖宮產并不是絕對安全的分娩，而相反剖宮產術后再次陰道分娩相對安全[3]。

在美國，近20年剖宮產術后陰道分娩（VBAC）由2%上升到28%[4]。許多大型病例系列研究證實，VBAC相對再次剖宮產安全。國外文獻報道，剖宮產后陰道試產成功率為60%～80%。前次剖宮產術式為子宮下段橫切口者子宮破裂幾率僅為0.3%～22%。美國婦產科醫師協會（ACOG）已將VBAC作為一種降低剖宮產率的方法，但前提必須嚴格掌握試產的條件。適應證：① 前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術中切口無撕裂及術后切口愈合良好。無感染；② 此次妊娠具有陰道分娩條件，無相對頭盆不稱；③ 前次剖宮產指征不復存在。又未發現新的剖宮產指征；④ 無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥；⑤ 無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等；⑥ 本次妊娠距前次剖宮產2年以上；⑦ 產前超聲觀察妊娠婦女子宮下段無瘢痕缺陷；⑧ 患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊；⑨ 具有較好的醫療監護設備及隨時搶救的條件。禁忌證：① 前次剖宮產為子宮體部切口.子宮下段縱切口或T形切口；② 前次妊娠剖宮產指征依然存在；③ 本次妊娠存在明顯的剖宮產指征；④ 既往有子宮破裂史；⑤ 超聲觀察子宮瘢痕處有胎盤附著，易致胎盤植入、粘連出血及子宮破裂；⑥ 有不適于陰道分娩的內外科合并癥或產科并發癥；⑦ 妊娠婦女及家屬拒絕陰道試產；⑧ 不具備搶救急癥患者的條件。

本文報道33例經B超測定子宮瘢痕愈合良好且子宮下段厚度≥3mm，符合陰道試產條件者，8例試產失敗，失敗原因3例為胎兒窘迫，2例活躍期阻滯，3例缺乏繼續試產信心，其余25例（75.8%）試產成功，且無一例發生先兆子宮破裂或子宮破裂。與同期非瘢痕子宮陰道分娩的經產婦比較，出血量、產程、新生兒1min Apgar評分、住院時間差異均無統計學意義（P>0.05）。綜上所述，醫護人員應對瘢痕子宮再次妊娠產婦進行完善的孕期檢查，重視B超（子宮瘢痕厚度≥3mm）在產前診斷中的應用價值，精確估計妊娠期子宮瘢痕的愈合情況，正確判斷試產的適應證以及剖宮產指征，認真觀察產程，全程胎心監護，注意先兆子宮破裂癥狀，瘢痕子宮再次妊娠進行陰道分娩是可行的[5]。

參考文獻

[1]劉素芳，李力.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩的相關問題.中國婦幼保健，2008，23：869-870.

[2]Chaoman K.The value of serial ultrasounds in the management of recurrent uterine scar rupture. BR Jobstet Gynecl，94，101：549-550.

[3]周虹.社會因素剖宮產及剖宮產率的臨床評價.實用婦產科雜志，2007，23：637-638.

[4]Guise JM，McDonagh MS， Osterweil P，et al.Systematic review of the incidence and consequences of uterine rupture in women with previous caesarean section.BMJ，2004，329：19-25.

[5]張榮.剖宮產術后再妊娠分娩相關因素分析.山西職工醫學院學報，2008，18：57-58.