雙胎未足月胎膜早破的處理前瞻

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0491-01

PPROM的定義是胎膜破裂發生在臨產前并發生于妊娠37之前。雙胎妊娠并發PPROM的概率為7%-8%，而單胎妊娠為2%-4%。PPROM的病因很多，它的發生往往是母體、胎兒及環境多因素作用的結果。產前類固醇、潛伏期抗生素、硫酸鎂的神經保護及宮縮抑制劑已經變成PPROM的常規干預方法，但當PPROM發生于雙胎妊娠時臨床醫生將面臨更多的挑戰。

雙胎妊娠PPROM的常規處理

對于多胎妊娠和單胎妊娠的PPROM處理的指南建議于妊娠34周分娩，這平衡了早產兒不成熟的風險與PPROM導致的宮內感染、臍帶受壓及胎盤早剝的風險。妊娠34周之前胎肺尚未成熟時，建議期待療法，除非有胎肺已經成熟的證據。即使目前對于宮縮抑制劑的使用尚無一致的意見，但是通常推薦于妊娠24-34周使用皮質激素促胎兒成熟及應用抗生素延長孕周。

產前類固醇

對于早產，產前應用類固醇是最常見的并且可能是最重要的干預手段。類固醇已經被證明能改善單胎早產兒的預后，能降低圍產期死亡率、呼吸窘迫綜合癥及腦室出血（IVH）發生率。一個包含近500例的極低出生體重雙胎（<1500g）的病例對照研究表明，在單胎及雙胎妊娠中應用產前類固醇能明顯降低新生兒死亡率，支氣管肺發育不良及IVH。

潛伏期抗生素的應用

宮內感染和PPROM有關，它既是導致胎膜破裂的原因，也是胎膜破裂的結果。據統計40%的早產繼發于宮內感染，并且大部分病例在初期的表現都是亞臨床性的。對于PPROM的患者應用抗生素，從幾個方面看可能是有益的。首先，抗生素能預防絨毛膜羊膜炎或者治療未被認識到的亞臨床感染從而降低母兒發病率。其次，因為預防了宮內感染，可能延長孕周，降低早產的并發癥。有關單胎妊娠PPROM病例應用抗生素治療效果的研究很廣泛，并且明確提出它的有益性。可惜的是，雙胎妊娠PPROM潛伏期應用抗生素的研究很有限。

硫酸鎂

目前硫酸鎂對于早產不僅僅是作為一種宮縮抑制劑，還作為一種神經保護劑，這基于關于產前應用硫酸鎂改善早產兒神經發育的報道。對于接受硫酸鎂治療的孕婦，雖然輕微的母親不良結局的發生率較高，卻沒有大的母體并發癥。

宮縮抑制劑

對于單胎妊娠及雙胎妊娠發生PPROM時，是否應用宮縮抑制劑尚存在爭議。在早產病例中，雖然此類藥物能抑制子宮收縮，但其是否能延長孕周及預防早產并不確定。宮縮抑制劑最常見的藥物鈣離子通道阻滯劑，β受體激動劑，硫酸鎂及環氧合酶抑制劑。在雙胎妊娠PPROM中，臨床上應用宮縮抑制劑為抗生素及產前類固醇的應用爭取時間已經成為常規，但這種做法卻缺乏特定的指南。

特別注意事項

羊膜腔穿刺術后PPROM

胎兒染色體核型分析經常應用于多胎妊娠中。隨著婦女妊娠年齡的提高及輔助生殖技術的開展，雙胎妊娠較常見，這增加了胎兒畸形發生的分險及染色體分析的需求。雖然羊膜腔穿刺術后發生PPROM在雙胎妊娠中可能更常見，但確切的幾率及遠期預后尚不確定。因此，雙胎妊娠羊膜腔穿刺術后發生PPROM的處理方式與單胎相似，就是在等待羊膜腔穿刺結果的同時行期待療法，如果羊水滲漏停止并且羊水量重新增加，預計將是一個樂觀的預后。

自發性中孕期后期PPROM

據估計在雙胎妊娠并發PPROM中，15%-20%發生于胎兒有存活力之前，這使患者及臨床醫生在處理上都進退兩難。 在單胎妊娠的情況下，處理決策只影響一個胎兒，而在雙胎妊娠中，卻影響著2個胎兒的預后，并且通常情況下其中一個胎兒胎膜未破。在這樣的情況下，使雙胎PPROM中破膜的胎兒分娩從而延長另一胎兒的孕周或者在雙胎PPROM中選擇性終止妊娠都是合理的考慮，目的是為了改善未破膜的胎兒的預后而努力。然而，對于每一個病例都應該衡量處理決策的潛在風險與益處，并獲得產婦的知情同意。分娩間隔延遲的禁忌癥包括絨毛膜羊膜炎、胎盤早剝、宮口開大早產臨產、胎兒監測不理想、嚴重的先天性畸形及另一胎兒發生PPROM。

復雜的單絨毛膜雙羊膜囊雙胎和PPROM的風險增加

單絨毛膜雙羊膜囊雙胎（MCDA）占自然雙胎妊娠的30%。同卵雙胎存在許多特有的并發癥包括雙胎輸血綜合癥（TTTS），不均衡胎盤共享和雙胎反向動脈灌注序列，這些需要侵入性宮內干預，從而增加了PPROM的風險。這種風險要高于孕中期羊膜腔穿刺術引起的PPROM的風險（表）。在MDCA雙胎中，TTTS發生率為10%-15%，如果發生的早并不予處理的話，圍產兒預后很差。處理TTTS的兩種方法，羊水減量法及胎兒鏡下激光凝結術都能并發PPROM。當TTTS經常需要序列性羊水減量時，它的附加風險和多次羊膜腔穿刺術相似。胎兒鏡下選擇性激光凝結不平衡的胎盤血管吻合支被許多人認為是處理進展期TTTS的一線方法，但不幸的是它能造成1/3的病例發生PPROM。

一般而言，MCDA妊娠時應用激光凝結術是為了努力提高雙胎的存活率。然而，在胎盤共享嚴重不平衡而導致小胎兒不能存活分娩的病例中，激光的應用也使MDCA的胎盤“雙絨毛膜化”。應用于雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎的選擇性減胎的標準方法—心內注射氯化鉀，不能應用于MDCA雙胎，因為他們共用一個胎盤，存在血管吻合支，這種方法會使2兩個胎兒均死亡或使存活的胎兒神經受損。可通過機械的方法或熱凝結術（應用激光、單極、雙極或射頻消融）進行臍帶閉塞來阻斷目標胎兒的血運。

結論

在西方，多胎妊娠占所有出生兒的3%，并且是導致早產發生率升高的主要原因。總的來說，雙胎妊娠PPROM發生率為7%-8%，這導致了自發的或人為的早產。回顧性研究數據表明，所有雙胎PPROM中50%-70%在破膜后48小時內分娩，多于75%在一周內分娩。因此，對于雙胎PPROM處理的大部分建議是由單胎研究的結論中延伸而來。產前類固醇、潛伏期抗生素、硫酸鎂的神經保護及宮縮抑制劑在雙胎妊娠PPROM中都是合理的。當PPROM發生于侵入性操作之后，胎兒有存活力之前及單絨毛膜妊娠時，應當特別注意。對于雙胎PPROM需要另外的研究來制定以證據為基礎的處理方法。與此同時，對于雙胎PPROM的處理應根據母體情況，胎兒情況及產科因素而個體化并征得患者知情同意。