乙肝病毒感染合并肺結(jié)核治療的臨床觀察與分析

【摘要】正我國是乙型肝炎高發(fā)地，乙肝病毒（HBV）陽性攜帶者約占總?cè)丝诘?.3%～12%，同時肺結(jié)核也是一個嚴重的全球性公共衛(wèi)生問題。我國是全世界22個結(jié)核病高負擔國家之一，近年結(jié)核病的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，并且耐藥性結(jié)核桿菌相當常見。全國調(diào)查表明，我國有近6億人口感染了結(jié)核桿菌，占總?cè)丝诘?5%，每年的發(fā)病人數(shù)120萬，因此，在臨床上肺結(jié)核患者合并HBV感染現(xiàn)象較為常見。目前，國內(nèi)外對初治菌陽性肺結(jié)核推薦2HRS（E）Z/4HR短程化療方案，除鏈霉素外，方案中其他藥物幾乎都有不同程度的肝毒性作用，尤其是在強化治療期開始的2～3個月，用藥較多，3～4種抗結(jié)核藥物同時聯(lián)合應(yīng)用，更易發(fā)生肝臟損害。有報道，乙肝表面抗原（HBsAg）陽性肺結(jié)核患者化療中肝損害發(fā)生率為50%。因此在臨床治療過程中，了解這部分患者抗結(jié)核治療中出現(xiàn)的肝損害情況對肺結(jié)核的治療具有非常重要的意義。目的 觀察抗病毒和護肝治療對乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者在抗結(jié)核治療過程中的臨床作用。方法 選擇92例乙肝病毒感染合并肺結(jié)核患者，隨機分為兩組：抗病毒治療+抗結(jié)核治療組（抗病毒組）、護肝治療+抗結(jié)核治療組（護肝組），觀察治療后肝功能變化情況，結(jié)果 抗病毒組的患者肝功能水平較護肝組明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 抗病毒治療能抑制乙肝病毒的復制，防止乙肝病情的加重，從而明顯減輕乙肝合并肺結(jié)核患者抗結(jié)核過程中出現(xiàn)的肝臟功能損害情況。

【關(guān)鍵詞】肺結(jié)核；乙肝病毒感染；抗病毒；護肝

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0019-01

我國是肺結(jié)核的高發(fā)地區(qū)，每年新增的肺結(jié)核患者多達130萬例，同時我國也是乙肝大國，乙肝病毒攜帶者為總?cè)丝诘?0%，故臨床常見肺結(jié)核合并乙肝病毒感染的患者。目前，對肺結(jié)核的治療多采用世界衛(wèi)生組織推薦的常規(guī)化療方案，此方案雖療效顯著，但對肝臟可造成一定的損害，肺結(jié)核合并乙肝病毒感染的患者其肝臟對藥物的承受能力較弱，常因藥物性肝損害而影響治療[1]。現(xiàn)對我院2013年1月-2014年6月期間收治的92名肺結(jié)核合并乙肝病毒感染的患者進行分組治療，觀察臨床療效，尋找更優(yōu)的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

92例肺結(jié)核合并乙肝病毒感染患者均為初治，均符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》與《慢性乙型肝炎防治指南》的診斷標準[2-3]，其中男57例，女35例，年齡17-73歲，平均年齡39.6歲，符合以下條件：①慢性乙型肝炎患者，乙肝表面抗原檢查為陽性，肝功能檢查示谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高為正常值上限的2倍以上；②初治肺結(jié)核病人，無心、肺、腎等重要臟器的疾息；③排除乙肝以外的其他肝臟疾病；④無飲酒史，近期未服用任何引起肝功能異常的藥物。

1.2 分組

入選92例隨機分為兩組，分別為抗病毒+抗結(jié)核治療組（抗病毒組）、護肝+抗結(jié)核治療組（護肝組），A組與B組患者在年齡、病情嚴重程度等具有可比性，經(jīng)統(tǒng)計學分析差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

1.3 治療方案

抗結(jié)核治療采用世界衛(wèi)生組織推薦的2HRZS（E）/4HR方案：異煙肼（H），利福平（R），吡嗪酰胺（Z），鏈霉素（S），乙胺丁醇（E）；異煙肼0.3 g/d，利福平0.6g/d，均口服6-9月；吡嗪酰胺1.5 g/d，口服2-3月；鏈霉素0.75 g/d，肌注2月；若為年紀較大、腎功能不全、鏈霉素過敏者，以乙胺丁醇0.75 g/d，口服2-3月替代鏈霉素。抗病毒治療：拉米夫定0.1g/d，從化療前2周開始使用，至治療結(jié)束。護肝治療：甘草酸二銨0.15 g/d口服，從化療ALT升高起使用，抗病毒采用拉米夫定治療，至治療結(jié)束。

1.4 觀察指標

治療開始時肝功能化驗正常，在治療2周后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）高于2倍正常值上限，及/或總膽紅素（TBIL）高于2倍正常值上限時，排除其他原因引起的肝功能損害即可認為是抗結(jié)核藥物所引起的。

1.5 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用SPSS17.0軟件包進行統(tǒng)計檢驗，對兩組指標數(shù)值進行配對t檢驗，率比較用x2檢驗，P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組患者在抗結(jié)核治療15天及30天后進行肝損害情況的比較，抗病毒組肝臟各指標水平明顯優(yōu)于保肝組，兩組比較有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

抗結(jié)核藥物多具有肝臟毒性，其中異煙肼和利福平所造成的肝臟損害最為常見，異煙肼的肝臟毒性與其代謝產(chǎn)物導致的氧化應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，而利福平的肝臟毒性與其導致的肝臟脂質(zhì)代謝紊亂有關(guān)[4]。通常抗結(jié)核藥物需要聯(lián)合、長期服用，因此可能導致藥物性肝損害，尤其在乙肝患者中，其肝臟損害發(fā)生率會顯著增高，甚至部分患者可出現(xiàn)嚴重肝損害而被迫暫停治療。由于近年來肺結(jié)核合并乙肝的患者逐漸增多，臨床上對于這部分特殊患者的重視程度也相應(yīng)提高，為尋求合適的治療方案而展開的各種臨床研究也是備受關(guān)注。

本研究在對肺結(jié)核合并乙肝的患者進行抗結(jié)核治療的同時，進行抗病毒或護肝治療，檢查結(jié)果顯示抗病毒治療組的患者其肝功能水平較護肝治療組的患者明顯降低（P<0.05），這說明抗結(jié)核治療的同時進行抗病毒治療的方案對肺結(jié)核合并乙肝患者的治療效果較好，已有研究將核苷類藥物應(yīng)用于進行腫瘤化療或者免疫抑制劑治療的慢性乙肝患者，結(jié)果均顯示此種方法具有良好的預防、治療作用，可以明顯減輕化療藥物對肝臟的損害作用[5]。分析其原因可能是由于抗病毒治療可以從根源上消除乙肝病毒對肝臟的損害，因為乙肝病毒的大量、快速復制可激發(fā)人體產(chǎn)生特異性的免疫反應(yīng)，從而加重肝臟的病變；而護肝治療只是針對肝損害的現(xiàn)象進行緩解。

參考文獻

[1]張小瑞，高廣甫等.治療合并乙型肝炎的抗結(jié)核藥物所致肝損害230例療效觀察.中國實用醫(yī)藥，2011，6（15）：180-181.

[2]中華醫(yī)學會結(jié)核分會.肺結(jié)核診斷與治療指南.中華結(jié)核和呼吸雜志，2001，24（1）：72-74

[3]張文宏.《慢性乙型肝炎防治指南》專家討論會常見問題及解答[J].中華傳染病雜志.2006，24（4）：287—288.

[4]李多云，劉黎，周健等. 拉米夫定對乙肝合并肺結(jié)核病患者抗結(jié)核的臨床觀察.臨床肺科雜志，2011，16（4）：555-556

[5]Zhou xJ。Marbury TC，Aleom HW.et a1.Pharmacokinetics of telbivudine in subjects with various degrees of hepatic impairment[J].Antimierob Agents Chemother，2006。50（8）：1721—1726.