ICU患者意外拔管的原因分析及護理對策

【摘要】目的：探討機械通氣病人意外拔管的原因與預防措施。方法：對接受機械通氣治療的408例患者，記錄發生意外拔管的次數，當時的人工氣道方式和可能的原因，發生意外拔管后對患者的影響及處理方式。結果：有26例發生意外拔管，占5.8%。結論：對建立人工氣道的患者應高度重視對意外拔管的預防，肢體約束、適度鎮靜、充分溝通、正確固定氣管套管及呼吸機管道、選擇合適的氣管套管型號和置管深度是有效的護理對策。

【關鍵詞】 危重病人治療； 氣管插管； 非計劃性拔管； 護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0387-01

意外拔管是指未經醫護人員同意及未符合拔管指征自行拔管，為重癥監護室（ICU）常見問題之一，發生率為10.8%。針對ICU意外拔管發生率較高現象，現將我科自2013年2月至2013年10月共發生26例次意外拔管發生原因、發生時間及護理對策進行總結分析并提出護理對策。

1臨床資料

2013年2月至2013年10月我科共收治患者408例，男248例，女160例；年齡2～96歲，平均年齡45.6歲；置管1 485例次，其中深靜脈置管346例次，氣管插管328例次，胃管357例次，尿管392例次，其他62例次。共發生意外拔管28例次，其中深靜脈導管5例次，胃管8例次，尿管6例次，氣管插管7例次，其他導管2例次。其中因護理評估不足、沒有及時采取相應措施而拔管26例次，占92.8%，因護理人員操作不當而拔管2例次；占7.2%。

2非計劃性拔管原因分析

2.1醫護方面

2.1.1插管方式 許多資料顯示 ICU 病房住院患者中經口氣管插管患者非計劃性拔管發生率比經鼻氣

管插管多，原因是經口氣管插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮靜減淺后，易誘發患者煩躁而將氣管導管拔除，經鼻氣管插管氣管壓迫感較輕，但經口氣管插管比經鼻氣管插管容易操作。另外經口插管不易

固定，長時間放置牙墊使口腔疲勞不適，容易導致非計劃性拔管，而經鼻插管則較易固定，不影響口腔護理，有的患者甚至在清醒狀態下也可耐受，相對不易拔管。

2.1.2 缺乏科學的鎮靜 本組未使用靜脈注射鎮靜劑而發生非計劃性拔管 18 例（43.9%）。維持氣管插管的基礎是達到一定的鎮靜深度，使迷走神經、舌咽神經適當受到抑制，從而使患者能夠耐受氣管插管的刺激。 從本組資料來看，氣管插管患者如煩躁不安未及時使用鎮靜劑，患者常因不能耐受導管對咽喉黏膜的刺激和局部壓迫，加之缺乏約束時，患者難以耐受而自行拔管。

2.1.3未對患者采取適當有效的約束 對于清醒不能耐受插管者，如有拔管傾向，應用適當有效的約束可以阻止非計劃性拔管的發生。本組 10 例（24.4%）均因四肢未有效約束而自行拔管。但如果患者在完全清醒狀態下對其進行約束只能使其更加煩躁，因此應在鎮靜的基礎上給予適當有效的約束。

2.1.4醫療護理操作不當 搬運患者、吸痰、整理導線等將導管牽拉拔除，在搬運時應該有專人管理氣管導管，應該一手托患者枕部，另外一手扶持導管。更換體位宜應先擺正頭部再轉動軀體，動作不可過大。 本組有 4 例（1%）在口腔護理或吸痰時意外脫管。

2.1.5通氣模式不合理 輔助呼吸時對患者的通氣模式選擇不合理，造成過度煩躁而自行拔管，如患者自主呼吸完全恢復后仍然進行正壓控制呼吸，造成人機對抗。 另外還有帶機時間或撤機時間過長、撤機步驟不合理。正確的撤機是逐步減少呼吸機對患者的支持，激發患者的自主呼吸能力。 如若調整不佳會造成患者煩躁，導致非計劃性拔管。

2.2患者因素

2.2.1患者意識狀態 lcu患者大多數是意識障礙的重病患者，常伴有不同程度的煩燥不安，特別是在夜間，由于迷走神經興奮，心率、呼吸頻率降低，肺泡通氣不足，cO：潴留，易出現頭痛、煩燥、幻覺等精神障礙，如果沒有采取有效的措施，導管往往易隨著患者煩燥掙扎而自行拔除或脫出。

2.2.2舒適的改變由于患者身上常有多根管道，造成患者活動受限，可能使患者產生緊張、煩燥、悲觀、絕望的情緒，其結果是不配合治療和護理，造成意外拔管。

2.2.3年齡因素老年人和年齡較小的患兒，由予對管道的意義認識不足，缺乏對管道的自我保護意識，同時對管道的適應性差，對不適的敏感性高，故此類患者易發生自行拔管的危險。

3護理防范對策

3.1評估患者自行拔管的危險因素 評估患者的意識狀況（ 注意譫妄狀態及高齡患者） 、管道固定情況、耐受程度、肢體約束是否得當， 找出患者自行拔管的危險因素， 有針對性的給予預防措施并進行重點交接。

3. 2 提高置管患者的舒適度 針對不同的置管對患者的影響采取相應的護理措施。例如對于氣管插管的患者， 妥善固定氣管導管， 使頭頸稍后仰加大弧度減少壓迫， 積極與患者溝通，必要時及時使用有效的鎮靜劑， 減輕患者的不適感。對于留置胃管的患者， 做好口腔護理， 保持嘴唇濕潤， 順應胃管置入方向固定， 使胃管所致的不適程度降低。

3. 3改進導管的固定方法 我們采用 3M 高強度絲綢膠帶進行各種導管的固定效果較好固定時采用先捏合導管再固定其他敷料部分， 并每日更換一次膠帶。氣管導管固定采用交叉固定法和“H”型固定法、胸腔及腹腔引流管采用螺旋固定法、胃管采用分叉交織法， PICC 導管蝶型固定法、導尿管采用氯化鈉溶液充盈氣囊和高舉平臺法固定于大腿內側， 防止氣囊塌癟所致脫管。

3. 4合理使用鎮靜劑并配合有效的肢體約束 對需長期留置各種導管躁動患者， 遵醫囑使用鎮靜劑（ 如異丙酚、咪達唑侖）可以減輕患者的不適感， 減少拔管機會。我們認為在應用鎮靜劑停藥 2 d 內繼續約束肢體， 可減少由于譫妄狀態發生自行拔管。

3. 5加強心理護理與宣教 對于意識清楚的患者， 應加強宣教， 講解其所置導管的意義及脫管的危害及床上活動的注意事項。老年患者情緒變化無常， 置管不適使患者處于易激惹狀態， 有效的觸摸能安撫患者的情緒。氣管插管或氣管切開的患者有語言障礙， 應多與患者溝通， 采用文字或圖案卡片方式提高交流效率滿足患者需求。音樂療法具有良好的心理治療作用， 我們每天給病情穩定、清醒的置管患者聽 2 h 曲調舒緩的音樂， 以減少其恐懼焦慮心理， 減輕由于置管所致的煩躁情緒，降低自行拔管的發生率。在患者易拔管的高危時段加強床邊查看。

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