呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理

【摘要】本文通過對49例接受機械通氣治療患者的回顧分析，發現呼吸機相關性肺炎發生與患者昏迷、機械通氣時間、留置胃管、誤吸等密切相關。并針對性地提出做好病室管理、呼吸機管道管理以及做好氣道護理、口咽部護理、誤吸的預防護理等措施以降低呼吸機相關性肺炎的發生率。

【關鍵詞】呼吸機相關性肺炎；氣道損傷；交叉感染；氣道管理；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0394-02

機械通氣是重要的搶救措施，在危重病的搶救治療過程中發揮了極大的作用。最常見的并發癥是呼吸機相關性肺炎（VAP）。VAP是指原無肺部感染的呼吸衰竭者，在氣管插管機械通氣治療后48 h或原有肺部感染用呼吸機48 h后發生新的感染，并經病原學證實，或在人工氣道拔管48 h內發生的肺部感染。對49例機械通氣病人進行調查，分析VAP發生的危險因素并提出護理對策。

1臨床資料

1.1一般資料

49例病人均符合VAP診斷標準，男36例，女13例；年齡19歲～92歲，平均60.3歲；慢性阻塞性肺疾病18例，腦血管意外11例，顱腦外傷10例，多發性創傷伴休克2例，有機磷中毒2例，肺部感染2例，頸椎骨折伴脊髓損傷1例，肋骨骨折伴血氣胸2例，急性心肌梗死1例；通氣模式采用輔助模式、控制模式和同步間歇指令通氣模式；機械通氣時間2 d～32 d，平均6.8 d；使用抗生素40例，其中30例聯合使用抗生素；45例病人留置鼻飼管。

1.2診斷標準

①肺炎發生在機械通氣48 h以后或者脫機72 h內。②機械通氣期間出現發熱，體溫>38 ℃；氣管內吸出膿性分泌物；白細胞計數≥10.0×109/L；深部痰培養檢出致病菌或在原有感染基礎上培養出新的致病菌；胸部X線片出現新的滲出性病灶；在通氣期間出現不明原因的動脈血氧分壓下降，氧合指數下降大于30%。標本采集方法：建立機械通氣后即刻采集痰標本1份，以后每3d采集痰標本1份，擬診VAP病人隨時采集痰標本做細菌培養。用一次性痰液收集器按無菌操作技術及吸痰操作規范采集下呼吸道分泌物標本做細菌培養。

1.3結果

VAP發生在機械通氣后2 d～3 d 3例，4 d～7 d 25例，>7 d 21例。不包括機械通氣后即刻采集的痰標本培養結果，并去除相同病人的重復菌株，在49例病人檢出的病原菌中，革蘭陰性桿菌占72.56%、真菌占16.74%、革蘭陽性球菌占9.30%、革蘭陽性桿菌占1.40%；2種以上病原菌混合感染20例；前5位病原菌分別為鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌、腦膜炎敗血黃桿菌。發生VAP后，給予對革蘭陰性桿菌和金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，加強氣道管理，爭取盡早撤機、拔管等，39例治愈。

2發生VAP的高危因素

①人工氣道建立方式及時間，氣管切開后VAP的發生率明顯高于其他方式的人工氣道，特別是先經口或鼻插管再氣管切開者，發生VAP的機會也要高于直接氣管切開，這可能是由于插管本身引起氣道黏膜受損，其次插管過程也增加了咽部定植菌吸入到下呼吸道的幾率。人工氣道建立的時間與VAP發生的關系：人工氣道建立時間越長，機械通氣時間越長，發生的幾率越高。②胃肺逆行感染，機械通氣病人吞咽活動受到抑制，且大多插入鼻飼管，使食管下段括約肌松弛，同時氣管導管氣囊的壓迫亦減弱了食管上段功能，使胃腸道分泌物反流至口咽部，而氣管插管病人會厭無法閉合，使口咽部的分泌物積聚于聲門下和氣囊上方，當氣囊內壓過低時，聲門下含大量細菌的分泌物可順著氣囊皺褶或氣囊與氣管內壁之間進入下呼吸道。③長期使用抗生素，長期使用抗生素可導致菌群失調。 ④交叉感染，本組病原菌檢出中鮑曼不動桿菌居第1位，護士如未能做到不同操作前后更換手套或洗手，可使病原菌在手、環境、設備之間循環污染，導致醫院感染發生。⑤基礎疾病，基礎疾病的嚴重程度本身是引起VAP的重要發病因素。

3預防及護理

3.1加強人工氣道的管理

保持呼吸道通暢通和有效的氣道濕化對預防VAP是十分重要的。用蒸餾水連續點滴，加溫濕化，調節水溫在37 ℃。有效吸痰，吸痰時調節負壓在120 mmHg～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），氣管插管和氣管切開病人吸痰管插入深度分別為30 cm和8 cm～15 cm，及時清除呼吸道分泌物，每次吸痰持續時間<15 s，同時做好氣囊管理，每次氣囊放氣前應充分吸凈氣囊周圍的分泌物，保持適當的氣囊內壓。呼吸機管道、濕化器、霧化罐24 h更換1次，及時清除呼吸機管道內的冷凝水，護理病人時要注意使呼吸機管道的水平面保持一定的傾斜度防止倒流。選擇合適的呼吸機參數，做好血氣監測，及時調整參數，減少上呼吸機的時間，防止氣壓傷。

3.2加強口咽部護理

口腔內細菌迅速繁殖，氣管導管妨礙會厭關閉，細菌隨口咽分泌物由導管周圍經聲門下漏進入呼吸道等可造成口咽部細菌下移而提高VAP 的發生率。Marik 等通過143 例次VAP 分析鑒定，大部分細菌來源于口咽部常住菌 ，因此，在氣管插管或氣管切開前用0. 02 %呋喃西林、0. 02 %洗必泰交替漱口或擦洗2 次；氣管插管后口腔內導管周圍用呋喃西林紗布填塞，4 h 更換1 次；氣管切開者切口周圍每日換藥，每日口腔護理2 次，并及時清理口腔分泌物。

3.3防止胃肺逆行感染

控制胃內容物的反流和誤吸是防止VAP的重要環節。病情允許情況下病人床頭抬高30°～45°，以減少胃內容物反流。用4%碳酸氫鈉溶液行口腔護理每天3次，形成不利于真菌生長的pH環境。選擇小口徑鼻飼管，確保鼻飼管插入胃內，注意有無腹脹，并遵醫囑使用胃動力藥，切斷胃—口咽—下呼吸道感染途徑。

3.4防止交叉感染

吸痰操作前按“七步洗手法”規范洗手，按無菌操作規范吸痰，吸痰完畢脫去手套及時洗手，切斷交叉感染的傳播途徑。嚴格控制探視時間和人員，探視者需穿戴一次性隔離衣、帽、鞋；每日2次用電子滅菌器進行空氣消毒，每次30 min～60 min；每日2次用含氯消毒液擦拭床單位及家具，拖地每日4次；每月進行空氣和物品表面細菌培養1次，空氣細菌數控制在<200 cfu/m3，物品表面細菌數控制在<5 cfu/cm2。

綜上所述，VAP的發生與呼吸及護理操作有著密切的關系。臨床上應重視呼吸機管路的消毒及醫務人員手衛生情況，切斷外源性傳播途徑，防止交叉感染，并定期行細菌學檢測，做好呼吸道的管理，防止誤吸，正確處理冷凝水，避免逆流等綜合措施是預防和控制呼吸機相關肺炎的最佳策略。

參考文獻

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