經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術并發呼吸心跳驟停原因分析

【摘要】目的：總結經皮腎鏡碎石術的手術經驗，增加手術安全性。方法：報告本院2014年2月收治的一例腎結石患者在經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術中并發呼吸心跳驟停，結合相關文獻資料分析其原因。結果：患者術中并發呼吸心跳驟停，搶救復蘇成功，但仍處于深度昏迷狀態。結論：目前廣泛應用的MPCNL手術創傷小，并發癥少，療效好，但仍然有一些因素可導致患者術中呼吸心跳驟停的嚴重并發癥，需全面系統評估患者病情，術中嚴密觀察患者生命體征及病情變化，減少嚴重并發癥的發生。

【關鍵詞】經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術；呼吸心跳驟停；原因分析

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0438-01

經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術是目前泌尿外科廣泛應用的治療上尿路結石的手術方式，是一種安全、有效的微創手術方法，臨床上并發癥較少。無心腦血管等基礎疾病者經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術并發呼吸心跳驟停更為少見，現將此病例報告如下。

病例資料

患者，男性，31歲，公務員，因反復腰痛1年余入院。藥物過敏史：青霉素、頭孢類藥物過敏史。既往史：4個月前在外院行1次ESWL術，其他無特殊。入院檢查：體溫36.5 ℃，脈搏80次/min，血壓138/90 mm Hg，體重72kg，腹平坦，肝、脾未觸及，左腎區叩擊痛，雙側輸尿管走行區無明顯壓痛。實驗室檢查：血常規、血生化、大便常規、術前四項、出凝血時間均正常，尿常規示WBC 3～5個/HP，胸片提示：肺紋理正常、心臟形態正常，心電圖提示：竇性心律、正常心電圖。KUB+IVU提示：左腎鑄型結石，多發結石伴左腎盂積水、擴張，右輸尿管下段結石，大小約0.5cmx0.5cm，伴右輸尿管中上段及右腎盂積水、擴張。中下腹CT平掃提示：左腎見多發不規則高密度結石影，最大者約2.6cmx1.7cm，右輸尿管下段近膀胱處結石影，右輸尿管及雙腎盂腎盞積水、擴張。入院診斷：左腎鑄型結石伴左腎盂積水，右輸尿管下段結石伴右腎盂輸尿管積水擴張。

術前常規檢查證實患者無明顯手術禁忌癥，完善術前準備后，在全麻下行左腎經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術、右URS術，術中處理左腎大部分結石，右輸尿管下段結石全部處理，手術順利，術中患者生命體征平穩，術中出血量約200ml，術后雙側輸尿管留置F6雙J管2根，留置F18左腎造瘺管一根。術后予以補液、抗感染等治療，患者術后生命體征平穩，術后造瘺管引流通暢，無其他特殊不適，術后第3天左腎造瘺管無明顯尿液引出，復查KUB、中下腹CT平掃提示：雙側輸尿管雙J管位置良好，左腎區見多發散在高密度結石影像，左腎造瘺管已脫出至腎周。告知患者及家屬目前患者病情后，患者及家屬要求行二次手術處理殘留結石。完善術前檢查及術前準備后，于術后第五天在全麻下行二期左腎經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術，手術開始按原通道造瘺管置入斑馬導絲，放置F18穿刺鞘，進輸尿管鏡未能窺見集合系統，遂退出輸尿管鏡暫。根據一期手術后的KUB及CT等影像資料顯示造瘺通道周圍僅很少量殘留結石，遂經B超定位殘留結石集中的腎盞，重新穿刺造瘺建立通道，術中經造瘺通道處理能窺見的殘留結石，手術過程順利，術中患者生命體征平穩，術中出血量約100ml，術中留置F16左腎造瘺管。術后予以常規處理。術后無特殊不適，左腎造瘺管引流通暢，術后第3天復查KUB提示：左腎造瘺管位置良好，左腎區仍有少量殘石。患者恢復可，患者于術后第4天帶左腎造瘺管及雙側輸尿管雙J管出院。

患者出院后7天返院，要求再次手術處理殘留結石，既往病史同上述。入院后查體：體溫36.7 ℃，脈搏75次/min，血壓130/89 mm Hg，左腎區稍有叩痛，左腎造瘺管周圍皮膚無紅腫、無分泌物，引流通暢，引流液清亮。實驗室檢查：血常規、大便常規你、血生化、出凝血時間正常均正常，尿常規：WBC+/HP、 RBC+/HP，胸片及心電圖均提示正常，KUB提示：雙側輸尿管見雙J管影，左腎造瘺管位置良好，左腎區少量殘留結石，與出院時KUB比較無明顯差異。

完善術前常規檢查及術前準備，于入院后第3天下午在連續硬膜外麻醉下行左腎經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術。14∶05分開始麻醉，并且開始輸注左氧氟沙星抗感染，14：15麻醉完全，因患者保留了二次手術時建立的通道及雙側輸尿管雙J管，故患者麻醉完全后直接取俯臥位，腹部墊高成弓背姿勢。保留適當長度剪斷原有的造瘺管，清潔消毒術野皮膚及造瘺管周圍。于14∶20左右患者訴惡心，嘔吐1次，無明顯嘔吐物，遂調整患者體位，將上半身稍抬高且調整腹部馬蹄墊，患者自訴惡心感減輕，繼續完成手術野鋪巾。14：25開始手術，將斑馬導絲引通過原造瘺管置入，退出造瘺管，在斑馬導絲引導下用筋膜擴張器依次予2F替增從F8擴張至F18，置入F18 工作鞘， 9.8F輸尿管鏡經通道在灌注沖洗液下進入腎集合系統，視野清楚，在集合系統尋找窺見少量結石。于14∶35左右，患者訴惡心、胸悶心悸、頭痛、頭暈，麻醉醫生報告患者血壓下降，血壓85/50mmHg，立即暫停操作，麻醉醫生予以升壓藥物等對癥處理，患者血壓回升，自訴癥狀緩解，準備繼續操作，輸尿管鏡剛進入集合系統，還未進行碎石，于14：42左右患者呼之不應，監護儀顯示HR 32次/min，呼吸淺弱，SpO2 75%，馬上予以面罩吸氧并立即抱起患者翻身改平臥位，監護儀顯示呼吸心跳停止，頸動脈搏動消失，瞳孔散大，口唇發紺，立即胸外心臟按壓，同時氣管插管（大約5 min），反復靜推腎上腺素1 mg，阿托品1 mg，給予2次200 J的體外電除顫，約20 min后患者恢復心搏，HR60次左右，有自主呼吸，但微弱且不穩定，無自主意識，瞳孔散大無對光反射，繼續搶救復蘇，患者于15∶40心律心率 108次/min，血壓88/62 mm Hg，血氧飽和度98%（接呼吸機），瞳孔30 mm，呈深昏迷，病情穩定30 min后轉入ICU進一步治療。患者轉入ICU5個月仍未恢復自主意識，處于深昏迷狀態。

討論

1976年 Fernstrom 和 Johannson 應用經皮腎穿刺建立的皮腎通道取石套石成功 ， 因此 ， 經皮腎鏡取石術在經皮腎造瘺術的基礎上發展起來，Wickbam 和 Kollett在1981年將該技術命名為“ 經皮腎鏡取石術（PCNL）”。 20世紀80年代后， 隨著放射、超聲、C T等影像診斷技術的廣泛開展 ， 腔內設備不斷改進 ，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內碎石器的應用 ， 經皮腎穿刺技術的不斷改良和完善，臨床經驗的不斷積累 ，1992年廣州學者吳開俊、李遜等提出經皮腎微造瘺術，并利用此通道進行經皮腎輸尿管鏡碎石取石術，開創了微創經皮腎鏡穿刺取石術（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，MPCNL）的先河，與傳統的PCNL術相比，MPCNL手術儀器和設備相對簡化，操作更加簡單、方便，手術創傷更小，手術并發出血更少[1]。MPCNL手術也存在一些如出血、電解質失衡、上尿路穿孔或撕裂、臨近臟器損傷等并發癥，但這些并發癥都比較輕微，MPCNL術中導致的嚴重并發癥至今很少報道[2]，本例患者經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術是目前泌尿外科治療腎、輸尿管上段結石常用的方式，也屬于MPCNL手術。我們分析上述病例及相關文獻復習，本例術中呼吸心搏驟停的病例，考慮原因有多方面因素，討論如下。

MPCNL術中常用的是完全俯臥位，麻醉成功后先取截石位，置入輸尿管支架管，然后改俯臥位，并且腹部墊高呈弓背姿勢。患者麻醉后血管擴張，血管中樞活動減弱，循環系統對血容量變化、交感神經興奮等變化的代償功能力下降，如MPCNL術中突然大幅度的體位變化，大多數情況下可引起循環系統變化[3]，如血壓驟降，嚴重者甚至導致猝死。血容量不足、血管緊張度減退、冠心病及心肌缺血、體質欠佳等病例更容易出現嚴重循環功能障礙。MPCNL術中患者改俯臥位的同時腹部墊高呈弓背姿勢，壓迫心臟大血管及下腔靜脈，血液回流受阻，影響血壓，可以使中心靜脈壓明顯降低，心排出量減少。對于上述病例，患者雖然年齡僅31歲，既往無心腦血管疾病及其他基礎病，術前相應檢查也正常，但是也不排除有潛在疾患可能，加上患者在本次手術前短時間內經歷了2次手術，雖然均屬微創手術，但身體承受了較大打擊，原本建議患者出院休養2周返院手術，但患者急切要求手術，出院1周返院，身體狀態沒有完全恢復到正常人水平，再次承受手術可以誘發呼吸心搏驟停。另外患者排隊到下午手術，早上中午都未進食，對患者的體能消耗也大，本例患者對疼痛耐受力較差，這些都是可能的誘因。盡管不是所有的潛在危險因素在術前都能消除，但了解可能發生并發癥的潛在因素，可使臨床泌尿外科醫生在術前提高警惕，必要時適當地改變治療方案，例如多次手術患者出院休養時間稍延長，有心腦血管疾病患者應該控制穩定后再手術，體質欠佳患者盡量調養好身體，一般情況稍差患者盡量手術安排在上午進行等。

MPCNL手術通道僅擴張到14F ～16F，最大18F， 而傳統PCNL則需擴張至28F～34F。因此，微創經皮腎鏡取石術將創傷減至最輕微，皮膚至腎臟實質穿刺擴張通道最短 ，擴張通道細小[1]。但多次穿刺或集中在某一腎實質區域試穿，可能會造成較嚴重的出血。術前應該結合患者KUB、IVU、CT等臨床資料，充分評估穿刺的難度，選擇合適的穿刺點，避免多次穿刺造成損傷。本例患者由于術后造瘺管脫出，二期次手術時重新穿刺建立通道，且兩次建立穿刺通道也不是一次性穿刺成功，雖沒造成腎實質損傷大出血，但也造成了集合系統內有少量出血[4]。術中灌流壓力及流量較大，患者術前有泌尿系感染，在腎盂灌注壓力偏高的基礎上可以使細菌內毒素，隨沖洗液吸收進入血液引發全身炎癥反應綜合征（SIRS）或毒血癥，引起組織低灌流和低氧血癥，導致嚴重低血壓，從而誘發呼吸心搏驟停[5]。在術前宜行尿液分析和培養加藥敏試驗。對于長期、反復感染或存在較大的感染結石的患者，術前系統使用抗生素以降低術中術后腎反流性的感染及出現敗血癥的可能。此患者術前我們雖然檢查尿液分析，也預防應用抗生素，但因時間短未行復查及尿培養加藥敏試驗，是術前的疏忽，應該引以為戒。

另外，也可能為麻醉阻滯平面過高，在連續硬膜外麻醉下，仰臥位時由于脊柱在水平面上存在腰曲及胸曲，注入硬膜外常規劑量的麻醉藥，藥物的擴散會有一定的自限性。MPCNL手術時改俯臥體位后，腹部墊高呈弓背姿勢，脊柱頸椎端明顯低于墊高的胸椎端，麻醉藥可能會因為重新分布而向上過度擴散出現麻醉平面過高導致抑制呼吸，出現呼吸心搏驟停[6]。雖然臨床表現沒有特異性，但不能排除這種可能性。

還有可能為延遲性全脊麻，尸解證實延遲性全脊麻或疑似全脊麻在臨床也有少量報道[7]-[8]，在連續性硬膜外麻醉時，硬脊膜損傷或者患者本身硬脊膜血管畸形分布，麻醉藥可能會逐漸滲透到蛛網膜下腔，導致延遲性全脊麻。對于疑為延遲性全脊麻，出現癥狀不典型，加之麻醉師觀察不仔細，未做尸解多考慮心源性猝死或麻醉意外[9]。因此，麻醉開始后密切觀察患者的生命體征、精神狀態等情況非常重要。

經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術死亡率0.3%～0.78%，術中嚴密監測患者生命體征，出現呼吸心跳驟停等緊急情況及時搶救，可以減少死亡[10]。一般情況下麻醉師及手術室護理人員會在給予麻醉藥時和手術剛開始時對患者進行觀察，而易忽略經皮腎患者體位變更后的觀察。因此麻醉師及手術室護理人員應加強對MPCNL手術患者在變換體位后生命體征的監測，尤其是存在高風險的患者，以確保及時發現患者病情變化并做相應的處理[11]。在進行手術體位變更時，可適當與患者簡短對話，注意其回答是否清晰正確。

經皮腎穿刺氣壓彈道碎石術可采用俯臥位、半俯臥位及側臥位，因手術操作方便，臨床上以俯臥位較常用。對于特殊情況患者應選擇合適體位，如過于肥胖及心肺功能較差者，可以考慮行側臥位或斜仰臥位手術，這樣可提高患者耐受酸性。必要的時候對身體條件欠佳、疼痛耐受性差或者體位耐受性差的患者選擇全麻插管，便于俯臥位手術是的氣道管理[12]。

手術室應該完善緊急搶救機制，一旦手術患者出現呼吸心搏驟停，能及時、有效的搶救。對于MPCNL術患者一旦出現血壓驟降，心率增快等異常情況，應立即停止手術，予以相應處理。如果出現呼吸心搏驟停，馬上要改變體位，立即采取胸外按壓、氣管插管、機械通氣、電除顫及心肺復蘇藥物等搶救措施，以最短時間恢復循環呼吸功能，減少組織缺氧的時間和程度，立即胸外按壓和早期氣管插管尤為重要。長時間缺氧缺血可損傷大腦，引起嚴重的后遺癥。因此呼吸心跳驟停患者及時、有效的搶救也非常的重要。

參考文獻

[1]. 微創泌尿外科學[M]. 湖北科學技術出版社， 2005.

[2].李遜. 微創經皮腎穿刺取石術 （MPCNL）[J]. 中國現代手術學雜志， 2003， 7（5）： 338-344.

[3].丁建波. 上腹部硬膜外麻醉對脈搏血氧飽和度的影響[J]. 遵義醫學院學報， 2001， 24（3）： 264-265.

[4].劉忠澤， 李世俊， 張福慶， 等. 微創經皮腎鏡取石術手術并發癥分析[J]. 中華泌尿外科雜志， 2006， 27（7）： 447-449.

[5].陳亮， 許清泉， 王曉峰. 經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析 [J][J]. 中華泌尿外科雜志， 2008， 29（3）： 173-176.

[6].王世家， 王世瑞. 麻醉意外[J]. 2002.

[7].張志威， 鄧振華. 延遲性全脊髓麻醉醫療糾紛尸體解剖 1 例[J]. 法律與醫學雜志， 2003， 10（1）： 43-44.

[8].胡學先， 邱允. 延遲性全脊麻 1 例分析[J]. 中國誤診學雜志， 2011， 11（25）： 6236-6236.

[9]. 劉俊杰. 趙俊[J]. 現代麻醉學， 1997， 225： 272.

[10].楊宏華， 李基巖. 微創經皮腎鏡手術并發呼吸心搏驟停 2 例[J].

[11].Manohar T， Jain P， Desai M. Supine percutaneous nephrolithotomy： effective approach to hrolithotomy[J]. Current opinion in urology， 2014， 24（2）： 184-188.