小兒結核性膿胸急性發作的圍手術期護理

【中圖分類號】R473.5 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0331-01

結核性膿胸是小兒胸外科較為常見疾病，處理方法比較復雜，臨床上大部分采取抗感染、清除病灶、胸腔閉式引流以及持續胸腔沖洗等方法治療[1]。但常常因為選用抗生素不恰當、膿液黏稠不易引流、小兒不合作等導致膿液潴留，形成慢性膿胸，對小兒健康發育造成嚴重影響。近年來，我科對43例結核性膿胸急性發作患兒采用胸膜纖維板剝脫術，做好圍手術期全面、有效的護理，取得了滿意的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2011年3月～2014年3月在我科住院結核性膿胸急性發作患兒43例，其中男25例，女18例。年齡3個月～ 7歲，平均（3.92±1.07） 歲。病程7～28d，平均（18.03±2.14） d。患兒均有診斷明確的結核病，均為抗結核初治者，其中肺膿腫15例，支氣管胸膜瘺20例，胸壁結核瘺管8例。痰抗酸桿菌涂片陽性者6例，胸腔積液培養陽性者10例。

1.2 治療方法術前按常規服用異煙肼、鏈霉素、利福平等抗結核、抗感染治療4周，對癥支持療法，如化痰、吸氧、糾正貧血、水電解質紊亂等。全身麻醉條件下，在患側腋中線第5或6肋間外側切3～5cm開口，進行鈍性分離肌層，有效清理膿液，于鎖骨上緣置入胸腔閉式引流接水封瓶，縫線固定引流管，減輕膿液中毒癥狀； 術后繼續接受抗結核治療1年。

2 結果

所有患兒均一次手術成功，全部治愈，平均住院（25.84±6.21）d。經隨訪5～12個月，無1例復發，患兒胸廓發育正常，復查胸片均正常，未發現明顯胸膜肥厚。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理年齡較小患兒由于周圍環境改變、身體不適出現哭鬧，年齡較大患兒由于身體不適容易產生恐懼、不安情緒，大部分患兒家屬伴有焦慮、緊張和不安感[2]。針對以上情況，護理人員要熱情真誠接待患者，增強患兒及家屬信任感，構建良好護患關系，努力營造舒適、安靜的住院環境，避免一切不良刺激，同時介紹相同手術成功病例，幫助家屬消除或減輕不良情緒，建立戰勝疾病的信心，積極配合治療護理，促進疾病早日康復。

3.1.2 術前準備做好禁食、交叉配血、吸氧裝置以及搶救物品、設備等準備，備皮，指導年長患兒進行有效肺功能鍛煉，包括深呼吸、有效咳嗽、吹氣球等，有利于排痰、肺泡擴張，防止出現呼吸道阻塞或肺不張，以適應術后早期康復。對于年齡較小患兒無法按照成人肺功能鍛煉方式練習，可以寓教于樂，增加訓練趣味性。每天早晚2次協助患兒刷牙、飯后漱口，做好口腔清潔、衛生護理，防止下呼吸道感染。

3.2 術后護理

3.2.1密切監測生命體征由于患兒年齡較小，病情變化快，護理人員應密切觀察患兒心率、呼吸、血氧飽和度、動脈壓等生命體征的變化，可使用心電監護儀進行監測，同時觀察周圍末梢循環情況及尿量情況。本研究有1 例患兒通過心電監測發現頻發室早，經實驗室檢查電解質，發現血鉀3.1mmol /L，經過及時補鉀，心電圖恢復正常。如果發現患兒煩躁不安，面色蒼白，血壓下降，尿量減少，胸腔閉式引流量>200ml /h，顏色鮮紅，說明存在廣泛性血液滲出[3]，應給予止血藥，快速輸血，必要時再次行開胸止血。本組2例患兒術后出血，經過應用止血藥等一系列保守治療，最后停止出血，痊愈出院。

3.2.2保持呼吸道通暢有效咳嗽排痰是預防肺部并發癥的重要舉措，每1～2h 改變體位1次，便于痰液引流，必要時用手或自動扣擊器在胸廓肺區處進行叩擊，使痰液松動，利于咳出[4]。還可以常規霧化吸入，濕潤吸入的空氣，使痰液濕化，便于排出。術后第1d 即指導患兒行吹氣球練習，直至拔除管道，有利于肺膨脹，消除殘腔。

3.2.3 胸腔閉式引流管護理保持引流管通暢，隨時擠壓引流管，發現阻塞應用生理鹽水低壓沖洗，排除積氣、膿液和滲液，保持胸腔負壓。如通過胸腔沖洗引流管通暢但未見引流液時，應經過嚴格消毒，轉動引流管方向，或者稍微將引流管送入膿腔內。發現引流液漏出，應嚴格消毒使用油紗填塞引流管與周圍皮膚之間的縫隙，保持敷料清潔干燥。每天更換胸腔引流瓶，觀察引流液顏色、性狀以及液體出入量是否平衡，避免引起胸腔積液。

3.2.4 疼痛護理手術創面大、情緒緊張及胸腔引流等多重因素的存在均容易導致患兒疼痛加劇，影響患兒休息、睡眠、呼吸及疾病康復。手術后可以采用多種措施幫助患兒緩解疼痛，如遵醫囑給予曲馬多肌內注射或鎮痛泵，還可以進行音樂療法、放松訓練、局部輕輕按摩、轉移注意力減輕疼痛[5]，促進排痰，有助于患兒休息及體力恢復。另外，可使用胸帶減輕切口張力，協助患兒翻身或上下床活動減輕疼痛。

3.2.5 飲食護理及營養支持結核性膿胸患兒大部分營養狀況較差，需要合理補充營養，利于患兒盡快恢復體力。鼓勵患兒麻醉清醒后6h 進食，以清淡、易消化、易吸收的高蛋白質、高熱量及高碳水化合物的食物為主，合理補充維生素，少食多餐，進食適量脂肪及鐵、鋅等微量元素。如患兒進食困難，可進行胃腸外營養支持，根據患兒自身實際情況補充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等營養素。

4 小結

小兒結核性膿胸急性發作是臨床治療較為困難的疾病，我們采用胸膜纖維板剝脫術取得良好效果。術前按常規抗結核、抗感染治療，早期充分胸腔閉式引流改善中毒癥狀，及時糾正營養不良； 術后密切觀察患兒生命體征，保持呼吸通暢，做好疼痛、胸腔閉式引流護理，預防反常呼吸發生，指導患兒及家屬功能鍛煉，術后康復情況滿意。

參考文獻

[1]孫成茹，孫順興，閻忠芳. 胸膜內胸改術治療結核性膿胸合并支氣管胸膜瘺的護理[J].天津護理，2009，17（1）：19-20.

[2]陳培珍，許琴芳，顧國英.小兒膿胸的護理[J].護理實踐與研究，2008，5：60-61.

[3]林艷.1例腦膜瘤術后并發膿胸圍手術期的護理[J].現代護理，2006，12（ 10） ：919-920.

[4]劉仲秋，劉桂梅，楊秀珍，等.結核性膿胸128 例圍術期護理[J]齊魯護理雜志，2009，15（ 22）：1-3.

[5]周小青，何柳，梁麗梅.小兒急性膿胸圍手術期護理體會[J].右江醫學，2011，39（ 6）：809-811.