淺析慢性便秘的外科診療

【摘要】便秘是臨床較常見的消化道疾病，隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理和社會因素的影響，便秘的發(fā)病率顯著上升，影響了患者的生活質(zhì)量。大多數(shù)患者可通過調(diào)節(jié)飲食和改變不良生活方式，增加活動、給予緩瀉劑、心理和物理治療等得以緩解，不需手術治療。對于嚴重慢性便秘經(jīng)保守治療無效，嚴重影響患者生活質(zhì)量甚至營養(yǎng)障礙者，可采取手術治療。本文重點介紹慢性便秘的外科診療。

【關鍵詞】慢性便秘；手術治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0562-02

正常排便需要含有一定量膳食纖維的胃腸內(nèi)容物以正常速度通過消化道各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛管，誘發(fā)排便反射。排便時盆底肌群協(xié)調(diào)活動，完成排便。引起便秘的原因復雜，不合理的飲食習慣、膳食纖維攝入不足、不良排便習慣、長期抑制便意、不合理使用瀉劑、環(huán)境或排便體位改變、妊娠、老年都可能造成便秘。許多影響腸平滑肌功能的疾病，如結(jié)、直腸解剖結(jié)構(gòu)的異常，平滑肌源性或腸神經(jīng)源性病變，內(nèi)分泌代謝性疾病，中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變，腸腫瘤所致的局限性狹窄、梗阻，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)或腸神經(jīng)系統(tǒng)藥物亦可引起便秘。

1 分類及診斷

1.1 慢性傳輸型便秘 即腸道運輸能力減弱引起的便秘，以年輕女性多見，常伴有腹部膨脹和不適感。作結(jié)腸傳輸時間測定時可發(fā)現(xiàn)全結(jié)腸傳輸慢或乙狀結(jié)腸直腸傳輸延遲。

1.2 出口梗阻性便秘

1.2.1 直腸前突 多見于中老年女性，尤其是慢性便秘腹內(nèi)壓增高的女性、多產(chǎn)婦、排便習慣不良者、老年女性會陰松馳等，因直腸陰道隔薄弱，長期在排便時糞便陷入前突不能排出起便秘。主要癥狀是排便困難、肛門阻塞感及排便不全感。直腸指診是主要診斷手段，可觸及直腸前壁有明顯薄弱松弛區(qū)域。排糞造影可顯示前突的深度和寬度。

1.2.2 直腸粘膜脫垂 以中年人多見，女多于男。因直腸粘膜松弛、脫垂，排便時形成套疊，堵塞肛管上口，，多發(fā)生于直腸遠端。主要表現(xiàn)為直腸排空困難，排糞不全及阻塞感，且用力越大，阻塞感越強。排糞造影是明確診斷的極有價值的檢查，可見到在直腸側(cè)位片上用力排便時的漏斗狀影像。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸下端粘膜松弛或腸腔內(nèi)粘膜堆積。

1.2.3 恥骨直腸肌綜合征 恥骨直腸肌痙攣性肥厚致使盆底出口處梗阻，引起便秘。可能與局部炎癥、濫用瀉藥有關，也可能與盆底肌痙攣綜合征是一種疾病的不同階段表現(xiàn)。本病特

征為進行性、長期、嚴重的排便困難、排便過度用力、時間過長、便次頻繁、排便不全感，伴肛門或骶區(qū)疼痛、精神緊張。直腸指診時可感到肛管張力增加，肛管測壓時可見到靜息壓及收縮壓均增高。肛門肌電圖檢查發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌、外括約肌反常電活動。結(jié)腸傳輸功能檢查時可發(fā)現(xiàn)明顯的直腸滯留現(xiàn)象。

1.2.4 盆底痙攣綜合征 正常排便時，恥骨直腸肌和肛門外括約肌松弛，使肛管直腸角變大，肛管松弛，便于糞便排除。若排便時以上兩肌不能松弛，甚至收縮，則會阻塞腸道出口，引起排便困難。肛門指診是本病的重要檢查方法，可觸及肥厚的呈痙攣狀的內(nèi)括約肌。直腸測壓時發(fā)現(xiàn)肛管靜息壓升高。排便造影時發(fā)現(xiàn)肛門直腸角在用力排便時不變大甚至變小。

2 治療

2.1非手術治療 治療目的是改善癥狀，消除病因，恢復正常腸動力和排便的生理功能，因此是個體化的綜合治療。

2.1.1一般治療 包括科學的生活管理，良好的精神心理狀態(tài)，多食纖維素性食物，養(yǎng)成定時排便的良好習慣。長期應用通便藥者，避免濫用瀉劑導致瀉劑性腸病。

2.1.2藥物治療 藥物治療目的是恢復腸動力、軟化糞便，促進排空。根據(jù)便秘類型選擇促腸動力藥，如西沙必利為全胃腸促動力藥，對某些慢傳輸型便秘有效；普卡必利作用于5-HT4受體，有促腸動力作用。瀉劑作為通便藥是通過軟化糞便促進腸內(nèi)容物的排空，常用的通便藥有膨脹性瀉劑、滲透性瀉劑、刺激性瀉劑、鹽類瀉劑以及軟化劑，并且應根據(jù)目的治療進行選擇通便藥。

2.2手術治療

2.2.1 直腸切除術 應用較多的是結(jié)腸次全切除術，其次為結(jié)腸部分切除術，但是后者一般預后不佳，以上手術雖然可以治愈一些難治性便秘，但是手術創(chuàng)傷大，也有可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥。因此，對手術適應證的選擇一定要嚴格。手術前一定要進行全面的體格檢查及針對慢性便秘的特殊檢查，綜合分析，然后決定治療方案。

2.2.2 直腸前突修補術 消除薄弱區(qū)以打斷惡性循環(huán)，術式包括：（1）閉合式修補法，適應于單純較小至中度的直腸前突；（2）開放式修補法，可用于較大的重度前突者。

2.2.3 直腸固定術 治療上應首先行保守療法，部分患者可獲治愈，長期保守無效者可考慮手術。常用術式有：（1）經(jīng)肛門遠端直腸粘膜縱形縫疊、硬化劑注射固定術；（2）脫垂粘膜膠圈套扎術，必要時可局部注射硬化劑；（3）經(jīng)腹直腸固定術，適用于嚴重高位直腸粘膜松馳套疊者和有骶骨直腸分離影像者；（4）經(jīng)直腸環(huán)形切除冗長粘膜，術前要求排除結(jié)腸慢運輸型便秘、乙狀結(jié)腸套疊、腸道易激惹綜合征等，且不適用于合并慢性腹瀉和外脫垂者。

2.2.4 恥骨直腸肌部分切除術 恥骨直腸肌部分切除有助于解除肛管狹窄，緩解排便困難。

參考文獻

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