1例巨大左大腿滑膜肉瘤患者的護理

【摘要】總結1例腿部滑膜肉瘤患者的護理經驗，該患者腫瘤體積大，并侵犯股動脈、股骨頭，經過化療、腫瘤壞死因子瘤內注射、手術等治療，病情得到有效控制。患者術后恢復良好，出院休養。護理過程中密切觀察病情變化，針對患者腫瘤大等情況采取個性化護理，做好腫瘤局部護理，化療護理、術后護理，心理護理等，促進患者康復。

【關鍵詞】滑膜肉瘤；護理

【中圖分類號】R473.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0307-01

滑膜肉瘤由Knox〔1〕于1936年首次報告，是一種具有特殊形態學表現的間葉組織腫瘤，按照世界衛生組織（WHO）2002年軟組織腫瘤分類，滑膜肉瘤被歸類于組織起源未明的軟組織腫瘤〔2〕，90%的滑膜肉瘤見于四肢近關節旁，2/3發生于下肢。滑膜肉瘤發病年齡范圍較廣，可見于任何年齡人群，多數位于15-35歲，男女發病無明顯差異〔3〕。滑膜肉瘤肺轉移率達74%-81%〔4〕，其5年生存率為50%〔5〕，Wright〔6〕認為瘤體大小是最重要的因素，瘤體大小<4cm的預后較好。我科于2013年6月收治1例巨大左大腿滑膜肉瘤患者，入院時患者左大腿腫瘤體積大，18*20cm，并侵犯股動脈及股骨頭。經過4月余的治療和護理，患者病情得到有效控制，康復出院。臨床上滑膜肉瘤較少見，腫瘤體積如此大，多處侵犯并能手術治療，康復出院的更為少見，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

患者，女，42歲，因“左大腿不適半年”，以左大腿腫塊收治入院。入院時左大腿內側腫塊18*20cm，表面光滑，質地較硬，活動度差，無疼痛。入院后完善各項檢查，CT引導下腫瘤穿刺活檢病理示：左大腿滑膜肉瘤，左下肢血管造影示：左側大腿上段內側肌群巨大軟組織腫瘤，左側股動脈局部受壓稍變細并前方推移，腫瘤主要由左側股深動脈分支供血。診斷明確后積極給予瘤內注射腫瘤壞死因子5次，每次100-500萬單位。異環磷酰胺+脂質阿霉素+順鉑化療3療程。左大腿增強MRI提示：左大腿上端滑膜肉瘤伴出血化療后，較前片有縮小。遂在全麻下行左大腿上段大段切除，關節假體重建術，術后予補液抗炎、止血止痛治療，兩周后拆線。拆線后鞏固化療1療程，康復出院。

2 護理

2.1 腫瘤局部護理 該患者腫瘤大，皮膚完整，表面張力增加。入院后囑其多臥床休息，減少活動，避免碰撞。穿柔軟褲子，盡量避免腫瘤表面皮膚的摩擦。清洗腫瘤局部皮膚時用溫水，忌用熱水、肥皂水及其他有刺激性的液體，并用柔軟毛巾拭干，避免擦洗。每日定時、定點測量腫瘤大小，觀察腫瘤進展情況，入院時左膝上27cm腿圍60cm，經化療及腫瘤壞死因子瘤內注射后至手數日測量為53cm。腫瘤壞死因子瘤內注射后72小時內注射部位避免碰水，并按醫囑予PVP-I消毒穿刺點，2次/天，預防注射部位感染。

2.2 用藥護理

2.2.1腫瘤壞死因子 本病例予腫瘤壞死因子瘤內注射5次，每次100-150萬單位，間隔3-5天不等。第一次注射后15分鐘即出現寒戰，立即予保暖，通知醫生，按醫囑予地塞米松針5mg靜推。半小時后寒戰停止，體溫達39.6攝氏度，立即予冰敷降溫、溫水擦浴，按醫囑予消炎痛栓0.05塞肛，30分鐘后體溫降至38攝氏度，6小時后體溫正常。后4次均在腫瘤壞死因子注射前15分鐘予地塞米松針5mg靜推，消炎痛栓0.05塞肛，未再出現寒戰、發熱現象。

2.2.2 化療藥物 本病例所用化療藥為異環磷酰胺3g d1-5+脂質阿霉素40mg d1+順鉑100mg d8，三種藥物均有骨髓抑制、胃腸道反應的副作用。化療期間患者白細胞計數下降明顯，最低降至1.9ul/L，予做好相關宣教，避免感染。囑其減少外出，避免去人多密集處，減少探視。保持病室空氣流通，注意保暖，避免感冒。進食后漱口，保持口腔衛生，避免霉菌生長。按醫囑使用升白藥物，用藥后白細胞升至正常，未出現感染情況。患者化療后胃腸道反應明顯，出現惡心嘔吐。予進食清淡易消化食物，并鼓勵進食，嘔吐后及時清潔口腔。按醫囑止吐針，化療結束后一周胃腸道反應消失，胃納恢復正常。異環磷酰胺針可致出血性膀胱炎，化療期間囑患者大量飲水，保證飲水量>2000ml/d，并按醫囑予美司納注射液靜滴預防。患者未出現出血性膀胱炎。阿霉素是治療滑膜肉瘤最有效的藥物之一，其有效率為20%-30%，〔7〕，本案例使用阿霉素靜脈化療3療程。阿霉素有心臟毒性，可能導致劑量依賴型心肌病和充血性心力衰竭〔8〕。故靜滴該藥時嚴格按照醫囑要求滴速，開始15分鐘為15滴/分鐘，15分鐘后無不適改40滴/分鐘，用藥過程心電監護，密切觀察心律、心率，注重患者主訴，用藥過程順利，心電監護示：竇性心律，心率72-88次/分，患者未訴不適。

2.2.3抗凝藥物 全髖置換手術后，臥床時間長，臨床常規使用抗凝藥預防下肢深靜脈血栓形成。本病例于術后第二天起予低分子量肝素鈣注射液皮下注射抗凝治療兩周。選擇臍周作為皮下注射部位，因為此部位血管神經不豐富，并有利于觀察，用藥期間嚴密觀察患者病情和全身皮膚黏膜情況，注意皮下有無出血點及紫癜，牙齦有無出血，黏膜有無出血，靜脈穿刺針眼處有無出血點等，同時關注相關實驗室監測報告。

2.4 術后護理

2.4.1常規護理 予吸氧，心電監護，密切關注生命體征，傷口敷料有無滲血，引流管是否通暢、引流液的量、性狀，患側肢體的血供、感覺、活動情況。按醫囑準確使用止血、止痛、抗炎藥物。

2.4.2 預防下肢靜脈血栓形成 術后第一天起指導右下肢主動運動，左下肢被動運動。術后第五天，傷口引流管拔除后即予氣壓泵治療，每日兩次，每次30分鐘，至術后六周患者下地行走止。 按醫囑使用抗凝藥物，定時監測凝血譜，觀察D-二聚體及PT變化，該病例D-二聚體及PT均在正常范圍，未發生下肢靜脈血栓。

2.4.3皮膚護理 患者術后臥床6周，保持皮膚清潔干燥，防止壓瘡，也是護理工作的重點。患者術后予睡氣墊床，保持衣褲、床單位清潔干燥、平整。床上大小便后及時處理，用溫開水清洗，保持皮膚清潔干燥。麻醉清醒后即予床上翻身，每2小時一次。足跟、尾骶部等受壓部位用皮膚保護膜保護，并使用腳圈、軟枕等輔助用物，及時減壓。

2.4.4 功能鍛煉 大多數全髖置換術患者術后3天傷口疼痛緩解即可鼓勵其早期下床活動〔9〕。本病例因是惡性腫瘤侵犯股骨，行左股骨上段切除+關節假體重建術，為防止關節脫位和病理性骨折，醫囑予絕對臥床6周，并以平臥為主。為防止下肢肌肉萎縮及關節僵硬，功能鍛煉尤為重要。術后第一天，指導患者患肢肌肉的靜力收縮運動和遠端關節的活動，如股四頭肌、腘繩肌訓練，臀肌收縮運動，踝關節主動背伸、蹅屈運動。術后第五天起，予增加患肢肌肉力量和髖、膝關節活動度的訓練，指導其行直腿抬高運動，屈髖屈膝運動，髖關節伸直練習和髖部外展聯系。患者未出現肌肉萎縮，術后6周下地行走時無關節僵硬。

2.5 心理護理 患者所患惡性腫瘤，經歷化療所帶來的種種不適，手術創傷的疼痛。患者丈夫是一成功商人，有一定社會地位，平時患者很注重個人形象，卻因化療，頭發全部脫光。且患者前些年一直忙于照顧兒子，今年兒子剛考上大學，患者本想可以輕松地享受一下生活，卻又得此病，覺得命運對待自己不公平，時常情緒低落。主動與患者及家屬建立溝通，了解患者情緒低落的原因，給予鼓勵、開解，耐心向患者介紹疾病知識及先進地治療手段，介紹一些成功案例，幫助患者建立戰勝疾病的信心，使其積極配合治療護理。

3 討論

滑膜肉瘤是一種獨特的軟組織惡性腫瘤，臨床誤診率高，多數被誤診為其他軟組織腫瘤，如脂肪肉瘤、纖維肉瘤、平滑肌瘤，甚至關節炎、關節結核，有報道誤診率高達84.1%〔10〕。本病例診斷明確，且腫塊如此巨大并侵犯股骨頭、血管且伴有遠處轉移，還能手術治療，保肢成功的臨床很少見。患者治療過程長，經過全身化療，腫瘤局部治療，手術等多個階段。主要是配合各階段的治療，落實相應的護理措施。患者化療后各種副作用的觀察、護理，手術后的基礎護理至關重要；用藥護理和心理護理同樣重要。手術后預防肌肉萎縮及關節僵硬是患者預后的關鍵，是重中之重，也是護理中的難點。由于我們對患者采取了及時有效、全面的護理，保證了患者在整個治療過程中未發生護理并發癥，順利出院。

參考文獻

〔1〕Knoxlc. Synovial sarcoma： report of three cases. Am J Cancer，1936，28：461

〔2〕朱雄增. 軟組織腫瘤WHO最新分類特點〔J〕.臨床與實驗病理學雜志，2003，19（1）：94-96

〔3〕OsulLivan PJ，Harris AC，Munk PL，Radiological features.ofsynovial cell sarcoma.Br J Radiol，2008.81（964）：346-356

〔4〕Cardman NL， Soule EH， Kelly PJ. Synovial sarcoma： An analysis of 134 tumors. Cancer， 1965.18（5）：613

〔5〕Skyt ting B， Meis-Kindblom JM， Larsson O， et al. Synovial sarcoma-identification of favorable and unfavorable histologictypes： a scandinavian sarcoma group study of 104 cases. Act a Ort hop Scand， 1999，70（6）：543-554

〔6〕Wright PH， Sim FH， et al. Synovial sarcoma. J Bone Joint Surg（Am），1982，64：112

〔7〕周際昌. 實用腫瘤內科學〔M〕. 2版. 北京人民衛生出版社，2003：754-761

〔8〕時長淮. 阿霉素毒副作用機制及其防治研究進展〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2013.17（3）：96-97

〔9〕秋菊. 髖關節置換術后護理體會（J）.當代護士（專科版），2012，（6）：R47 R68

〔10〕黃智勇，蔣曦，王全. 40例滑膜肉瘤的治療及預后分析〔J〕.重慶醫科大學學報，2011.36（8）：R73 R4