腹腔鏡下脾切除手術的臨床應用

【摘要】目的：探討腹腔鏡下脾切除手術的臨床應用。方法：我院在2013年6月～2014年6月間，共收治18例脾切除患者，所有病例均為全麻下操作，右側45°臥位并輕度折刀位進行脾切除手術。結果：本組18例患者均在腹腔鏡下順利完成脾切除手術，且無手術死亡及術后出血，無胰瘺，無脾靜脈、門靜脈血栓形成。結論：腹腔鏡下脾切除術對于適合病例，手術安全、微創、可行性好，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】 腹腔鏡脾切除術

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0147-02

目前，腹腔腹腔鏡脾切除術（Laparoscop ic sp lenectomy， LS）已經成為腹部外科最常見的腹腔鏡實質臟器手術。腹腔鏡脾切除術具有創傷小，痛苦輕，術后恢復快，術后住院時間短、胃腸道功能完全恢復時間短，手術麻醉用量少及美觀等優點，明顯優于開腹脾切除術（ open sp lenectomy， OS） 。隨著技術的成熟和經驗的積累，針對不同疾病的各種腹腔鏡脾臟手術陸續開展，如脾囊腫開窗術、外傷性脾破裂修補及脾血管結扎止血術、部分脾切除術、腹腔鏡副脾切除術及手助腹腔鏡巨脾切除術治療門脈高壓性脾功能亢進癥等。然而，由于脾臟血供豐富，質脆，并深藏于左上腹與胰尾關系密切，這些特點增加了LS術中出血及胰尾損傷的風險，一旦出現難以控制的出血即需中轉開腹。因此，妥善處理脾臟血管以控制術中出血成為LS的關鍵。腹腔鏡脾蒂離斷法緊貼脾臟施行手術，相對避開了胰尾組織，手術安全性和可行性提高。2013年6月至2014年6月，我科共行腹腔鏡脾蒂離斷法脾切除18例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院在2013年6月～2014年6月間，共收治18例脾切除患者，其中男9例，女9例，年齡30～70歲（平均50歲）。術前診斷：外傷性脾破裂出血4例（生命體征平穩），肝炎后肝硬化門脈高壓癥并脾功能亢進（脾亢）3例，特發性血小板減少性紫癜（ITP）5例，脾臟良性腫瘤6例。

1.3 方法

所有病例均為全麻下操作，右側45°臥位并輕度折刀位。手術步驟為以下內容：

1.3.1套管套入位置及順序：①于臍上用Veress針行氣腹。氣壓為15mmHg。置入10mm套管。用于鏡頭。②在直視下于劍突與臍間1/3點置入10mm套管2。③直視下置入套管3。④套管4需在脾下極游離后置入。

1.3.2尋找副脾：大網膜、脾門、脾周、卵巢（對ITP患者尤其重要，副脾的發生率為15%～33%，遺漏副脾增加ITP的復發）。

1.3.3游離脾下極。①打開左側胃結腸韌帶。②離斷脾結腸韌帶、膈腎韌帶下極和脾懸韌帶。③必要時置人套管4。④離斷胃脾韌帶，暴露脾門：必要時采用白色釘倉完成離斷。⑤離斷膈結腸和脾膈韌帶（其中無血管）：保留2cm不離斷以促進將脾置入袋中，用電凝或超聲刀完成。⑥處理脾門：A.在脾腎韌帶上方打開一個小口；B.觀察脾臟臟面，了解脾血管分布：70%為分散型，30%為集中型；C.根據脾門血管的分布確定先離斷分支血管；D.根據脾蒂的厚度確定釘倉的型號，選用綠色或藍色對脾蒂進行離斷。⑦取出脾臟：A.置入取物袋；B.將脾臟裝入袋中；C.延長套管3的切口至2～3cm；D.將脾拖至該切口，采用破碎和抽吸法將脾臟分塊取出。

1.4術中異常情況的處理及中轉開腹的指征。 與開腹手術一樣，腹腔鏡脾切除術中最嚴重的情況就是脾蒂撕裂損傷引起大出血，但只要做到操作仔細、輕柔，解剖層面清楚均可避免。但為了一旦出現脾蒂撕裂大出血的情況，還應該作好以下準備：①進行腔鏡手術的同時要準備好開腹包，便于立即開腹手術；②備自體輸血器，可以自體輸血；③術前備血800～1200mL；④準備出多余的離斷血管的白色釘倉，用于手術中止血；⑤準備好手助器械，必要時手助手術或者手助止血，然后轉為開腹手術。

1.4.1脾臟撕裂 小的撕裂：可以用止血紗布壓迫止血；大的撕裂：如果出現明顯的脾臟撕裂，引起出血或使腔鏡手術無法進行時，將立即在腋中線套管切口處延長切口至6～8cm，進行手助手術。如果出血量大則直接行肋緣下切口轉為開腹手術。

1.4.2脾蒂撕裂 小的撕裂：可以使用Endocut進行分離切斷或采用鈦夾鉗進行處理。大的撕裂：出血量大時先暫時用超聲刀桿壓迫胰尾上緣，并立即行肋緣下切口轉為開腹手術，必要時立即給予輸血。術前備血800～1200mL備用。同時準備好自體輸血器，開腹后即可自體輸血。

2 結果

本組18例患者均在腹腔鏡下順利完成脾切除手術。手術時間130～280min（平均205min），術中出血40～750ml（平均280ml），脾臟重量150～800g（平均420g），手術取出標本切口長2～5cm（平均3.6cm），術后胃腸蠕動恢復時間12～48 h，術后住院5～10d（平均7.6d）。。本組患者無手術死亡及術后出血，無胰瘺，無脾靜脈、門靜脈血栓形成。3例肝硬化、脾功能亢進患者術后有中少量腹水，經加強利尿、護肝、營養支持等綜合治療后腹水消退。

3 討論

LS的適應癥主要包括： ①需行脾切除治療的血液病病人。如遺傳性球形紅細胞增多癥、原發性血小板減少性紫癜（ ITP） 、遺傳性橢圓形紅細胞增多癥、霍奇金病，β地中海貧血等[ 4 ] 。②脾臟良性占位病變。如脾錯構瘤、脾多發性囊腫等。③脾外傷。腹部外傷病人，腹腔鏡探查脾粉碎性破裂，無法保脾者，可行急診LS。④人類免疫缺陷病毒（H IV）感染者。研究發現對于H IV感染者，施行LS既可提高病人的免疫力，又能避免H IV交叉感染。

LS的絕對禁忌癥包括： ①心、肺、腎等重要生命器官功能不全難以耐受全身麻醉者； ②過去有上腹部手術史伴有嚴重粘連者； ③嚴重的脾外傷以及不可逆的凝血障礙性疾病。隨著LS技術的進步，以前被認為是LS絕對禁忌證的一些病例已經成為LS的相對禁忌證或適應證。 本文中作者通過腹腔鏡下脾切除18例的實踐，有幾點心得。（1）對于絕大部分中等大小以下的脾臟（長徑<15cm，重量<1000g），使用4孔法由2名醫師完成手術便已足夠。（2）脾臟富于血管且易脆，不可試圖使用即使相對無創的設備直接鉗抓脾臟，使用吸引器協助分離可起到承托脾臟、鈍性分離和吸凈積血顯露術野的作用；術中遇到脾臟出血，不宜使用超聲刀或電刀電凝出血處，少量出血可使用紗條填塞壓迫止血。（3）對于中等大小的脾臟，一般無需事先分離、夾閉脾動脈干，仔細、有序、逐層分離脾蒂常不會有大量出血但對于脾臟較大、感覺鏡下操作困難者，可暴露胰尾上方的脾動脈，予以結扎，可使脾臟體積縮小。（4）對于外傷性脾破裂，術中吸凈腹腔和脾周積血和血塊后暫不清理脾臟破裂處的凝血塊，以防出血量大；在盡量不搬動脾臟的情況下首先離斷脾蒂血管分支，再離斷脾周韌帶，最后切除脾臟，可有效減少術中出血和手術時間。

綜上所述，腹腔鏡下脾切除術對于適合病例，手術安全、微創、可行性好。目前國內已有較多完全腹腔鏡下巨脾切除的報告，其手術方法大多為腹腔鏡下脾蒂離斷法，取得了良好的手術效果。相信隨著腹腔鏡手術技巧的進步和設備的改善，腹腔鏡法脾切除術必將在脾臟外科中得到更加廣泛的應用。

參考文獻

[1]陳煥偉，甄作均，蘇樹英. 腹腔鏡脾切除術32例報告. 中國微創外科雜志，2006，6（8）：580～581.