高血壓性小腦出血30例外科治療分析

【摘要】目的：探討早期手術治療對高血壓性小腦出血的臨床治療效果。方法：回顧性分析我院2008年1月-2013年1月神經外科收治的高血壓性小腦出血患者30例，入院6小時內給予患者行枕骨窗血腫清除術及側腦室外引流治療，6個月后對患者的療效進行判定。結果：30例患者中11例恢復良好，9例能夠生活自理，重度致殘 6例，1例植物生存狀態，3例死亡。結論：高血壓性的小腦出血患者超早期的手術治療療效滿意，值得臨床推廣。

【關鍵詞】高血壓；小腦出血；手術治療

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0039-02

高血壓腦出血（ hypertensive intr acerebral hemo rr hag e，HICH ）是在患者出現高血壓的情況下出現的腦實質內出血，其發病率在腦血管疾病中約占35% 左右[1]，發病機理是高血壓病伴發的腦內小動脈病變。該病起病急、病死率高，因為血腫在顱內占位及出血而引發腦組織不同程度的損害。

高血壓小腦出血約占高血壓腦出血的10%[2]，由于后顱窩容積遠小于幕上，并且小腦的位置與腦干相鄰，小腦的出血極易引發顱窩壓力急劇升高，出現小腦扁桃體下疝，容易導致呼吸停止而死亡，因此小腦出血的救治比較困難，若搶救不及時，致殘率，致死率更為嚴重。本研究針將我院收治的30例小腦出血患者進行回顧性分析，6個月后對術后患者的療效進行評價，闡述如下。

1.1一般資料

回顧性分析我院2008年1月-2013年1月神經外科收治的高血壓性小腦出血患者30例，男18例，女17例，年齡在40-81歲，高血壓病程在22-29年。既往有高脂血癥11例，冠心病史6例，糖尿病史5例，慢性支氣管炎病史3例。

1.2 臨床表現

30例患者均急性起病，16例（53.3%）出現眩暈伴惡心嘔吐，9例（30.0%）出現頭痛頭暈伴行走不穩。入院時患者的血壓為收縮壓160 -240 mmHg，舒張壓90-120 mmHg。患者的意識狀態Glasgow評分3-5分5例，8分18 例，>8分7例。

1.3 影像學表現

入院后患者均進行頭部CT檢查，按照血腫的部位 分為外側型20例，中間型8例，混合型2例。出血量的計算為出血量=π/6×長軸×短軸×層面厚度。30例患者的小腦出血的量均>10ml。其中8例中間型患者中有4例血進入第四腦室，導致梗阻性腦積水，顱內壓升高明顯，2例腦疝形成而死亡。1例在術后10小時后再次出血，家屬放棄治療，死亡 。

1.4 手術方法

入院6小時內給予患者行枕骨窗血腫清除術，經顱窩開骨窗，大小約4.0cm×5.0cm，將血腫清除；如果血腫進入四腦室，通過血腫腔與四腦室連通，進而清掉血腫，接下來于血腫腔接近第四腦室處引流；如果血腫量大或伴有梗阻性腦積水要加用側腦室外引流。術后6小時給予患者復查頭部CT對比：25例患者的頭部血腫 被完全清除，5例大部分清除。死亡3例，其中2例為患者出現腦疝 ，1例為患者術后再次出血 ，面積較大，死亡。

1.5 術后處理：

術后要給予對癥治療，如降血壓 、降顱壓以及預防術后感染等。

血壓要降低至150/90 mm Hg左右，預防第二次 出血；氣道分泌物多的患者要給予輔助 呼吸等方式預防呼吸衰竭；術后降顱壓、注意觀察病情變化，一旦出現梗阻性腦積水，要給予側腦室外引流；注意其它并發癥的出現，如感染、應激性潰瘍等。

1.6療效判定

治療后6個月對術后的患者進行療效判定：Ⅰ級： 成年人能夠恢復工作，青少年可以上學；Ⅱ級：中度致殘： 生活基本能夠自理；Ⅲ級：重度致殘： 生活不能自理，要依賴他人協助；Ⅳ級：呈植物生存狀態；Ⅴ級：患者死亡。本研究中的30例患者中Ⅰ級11例，Ⅱ級9例，Ⅲ級6例，Ⅳ級1例，Ⅴ級3例。

2 結果

30例患者中11例恢復良好，9例能夠生活自理，重度致殘 6例，1例植物生存狀態，3例死亡。

3 討論

小腦出血的主要病理機理是高血壓動脈硬化，小腦出血最常見的部位是齒狀核區域， 因為該區域供血很豐富， 且接受小腦上動脈、小腦后下動脈、大腦后動脈和小腦前下動脈的供血。所以，不但容易出現出血，出血后撕破血管也多， 容易造成較大的血腫[3]。其次常見的出血部位是蚓部， 而發生于小腦外側部相對較少。急性出血引發腦組織原發性損傷是不可逆的， 所以盡可能早期清除血腫，避免惡性循環， 盡早疏通腦脊液循環通路， 將繼發性腦損害減小到最低， 是醫務工作者的職責。因此對病情允許的患者， 宜早期或超早期手術， 以提高治愈率及患者生存質量。1981年中華醫學會腦血管專題學術會議擬定高血壓性腦出血的四級分級法，其標準是： Ⅰ級， 神志清楚至昏睡， 不完全偏癱； Ⅱ級， 淺昏迷至中昏迷， 完全性偏癱； Ⅲ級， 中度昏迷， 完全性偏癱， 病灶側瞳孔散大； Ⅳ級， 深昏迷完全性偏癱， 或者大腦強直， 雙瞳孔散大， 有明顯生命體征改變。

高血壓性小腦出血約占高血壓腦出血的9%[4]，小腦出血和其他部位腦出血有共同臨床表現有起病急，進展快，頭暈、頭痛、嘔吐等臨床 特點。然而小腦出血臨床癥狀、體征變化多端，特異性不明顯，給臨床診治帶來很多困難。盡管小腦出血占腦出血比例不大，但后顱窩容積比較小，且小腦與腦干毗鄰，幕下壓力增大易致小腦扁桃體下疝形成進而危及生命，同時小腦出血亦可破入四腦室引發梗阻性腦積水等并發癥[5]。

近年來認為小腦出血量>10 ml 者即應積極進行手術治療[6]。基礎研究顯示， 血腫周圍的腦組織， 由于血液凝固過程中產生的凝血酶， 血清蛋白的毒性作用， 造成局部微血管缺血、痙攣、滲漏引發水腫， 且隨著時間的延長而加重。早期和超早期手術能夠改變出血后病理變化， 避免血腫、水腫、缺血的惡性循環， 保護和改善血腫周圍半暗帶細胞的神經功能，改善病人的預后。

手術時機選擇，若患者生命體征平穩，應盡早給予開顱手術，最好在發病后6 h內進行，手術越早，血腫和腦水腫對腦細胞造成的損傷越輕，預后越佳。有研究顯示[7]，腦出血出現6～7 h后，血腫周圍開始產生腦水腫、腦組織壞死，8～24h為腦水腫加重期，3d后出現海綿樣變性、壞死等腦組織的繼發性損害，并隨時間增長而加重。盡早手術清除血腫另一必要性是減少凝血過程及血液成分崩解釋放出毒性生物活性物質等對周圍組織的損傷。

現代醫學對于手術時機的選擇尚未統一。有研究者認為[8]，提出高血壓性腦出血超早期手術，即在出血發生后7 h內進行手術， 認為高血壓性腦出血臨床癥狀隨著腦水腫的加劇而惡化， 故應在腦實質受到嚴重損害前清除血腫，有助于功能恢復和降低病死率。也有研究人員認為[9] ， 腦出血后繼發腦水腫所致的損害比出血本身更為嚴重。國內外部分學者支持上述主張， 理由是盡早解除血腫對于周圍腦組織的壓迫， 降低水腫成分（ 血紅蛋白、血漿） 崩解產物以及其他炎性介質對周邊缺血半暗區腦組織的繼發性細胞毒性損害和水腫形成。也有學者[10]認為高血壓腦出血的血腫變化大多發生在發病后3～ 6 h 內， 如果在發病3 h 內進行手術， 血腫腔減壓后發生再出血的可能性較大， 而在發病6 h 后進行手術， 其安全性增高， 故不主張超早期手術。

有研究顯示，高血壓性小腦出血的手術治療效果較其他部位（ 如基底節區） 出血的要好， 我們就可以適當的放寬手術適應證。年齡大、一般狀況差及有較重的并發癥不能成為手術的絕對禁忌， 甚至對于呼吸衰竭患者， 抓住手術時機， 減壓徹底， 仍有搶救機會。然而， 高血壓小腦出血治療不單依靠手術治療， 還要給予術后的 血壓控制、氣道管、并發癥的防治等術后的治療，綜合的治療方式方能真正降低高血壓性小腦出血患者的死亡率、重殘率。本研究顯示，在入院6小時內，對高血壓性小腦出血的患者進行手術治療后，11例恢復良好，9例能夠生活自理，取得了較好的臨床效果。筆者認為，對于高血壓 性小腦出血的患者，如果符合手術適應證，就應該在超早期進行手術清除血腫，降低顱內壓，盡量保護小腦功能，降低腦疝發生的幾率，同時對于血腫破入腦室系統且癥狀危重者給予側腦室穿刺引流術，引出血性腦脊液，降低梗阻性腦積水的發生率，提高搶救成功率，提高患者術后生活質量。

高血壓性小腦出血對于醫護人員的最大挑戰在于把握手術時機和適應癥，盡早且有效的救治患者。由于后顱窩的容小，小腦的前方是第四腦室和腦干，上方為小腦幕，其余幾個面均被骨性結構包繞，且幕下的腦池容積小，代償能力十分有限；少量的出血就可能引發梗阻性腦積水或腦干受壓，甚至危及生命。多數研究者認為以幕下血腫大于10ml作為手術指征。然而筆者認為不能單以血腫量作為手術指征的唯一評判標準，還應綜合考慮血腫部位、患者意識狀態、是否有梗阻性腦積水及四腦室或基底池是否受壓變形等綜合情況來綜合 考慮手術的適應癥，并把握好手術的時機。而且手術的各種方法各有其優缺點 ，關于手術方式的選擇要結合患者具體情況和醫院自身條件，

嚴格把握手術適應證， 手術治療應當個體化，從而合理選擇應用。可以預見， 隨著微創理念和顯微外科技術的發展， 高血壓腦出血的手術治療將會達到更加滿意的效果。

綜上所述，本研究有一定的局限性，如樣本量小、醫療技術限制等 ，希望通過本文的研究為高血壓性小腦出血患者的治療提供一定的幫助。

參考文獻

[1] 張衛兵，胡榮，劉靜磊. 重癥高血壓腦出血的外科治療[J].臨床醫學，2008，28（ 10） ： 93.

[2] 穆林森，宋述清，單強， 等.基底節-丘腦區高血壓腦出血的顯微手術治療[J].中華神經外科雜志， 2009 ，25 （11）：102-104 .

[3] 王子敬，王沖，于懷松.經額軟通道微創穿刺引流術治療高血壓性基底節區腦出血76例臨床分析[J].中華神經醫學雜志，2009 ，8（3）：302-305.

[4] 董曉巧， 俞文華， 張祖勇，等.IL-11、Sicam-1和TNF- .與腦出血預后的分析[J]. 中華神經外科雜志， 2009，25 （1）： 46-48.

[5] 許海軍，陳煥林，陳德海.小腦出血21例手術體會[J]. 浙江創傷外科，2010，15（2）：183.

[6] 吳全理，黃少偉，王光綠，等.高血壓小腦出血的外科治療[J].臨床神經外科雜志，2010，7（1）： 51.

[7] 姚志剛，孫曉立，張建輝，等.微創穿刺血腫清除術治療重型高血壓小腦出血的臨床分析[J].河北醫藥，2009，31（1）：39-40.

[8] 宋立杰.重癥高血壓腦出血外科治療及體會[J].中華現代外

科學雜志，2008，5（2）：145.

[9]劉祝欽，王振.52例小腦出血的治療方案選擇和療效分析[J].中風與神經疾病雜志，209，26（1）：94-95.

[10]劉永生，申明峰.高壓性小腦出血的外科治療.中國實用神經疾病雜志， 2008，11： 60.