42例老年患者行內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理體會(huì)

【摘要】 目的：探討老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理。方法：對(duì)所有老年患者術(shù)前進(jìn)行有效的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中進(jìn)行細(xì)致的觀察及術(shù)后的精心護(hù)理。結(jié)果 本組42例患者中，7例患者并發(fā)急性胰腺炎，3例患者出現(xiàn)急性膽管炎，1例患者發(fā)生術(shù)后出血，均及早發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療和護(hù)理后康復(fù)出院。結(jié)論：針對(duì)老年患者的特點(diǎn)進(jìn)行熟練的操作技術(shù)和精心的術(shù)前術(shù)后護(hù)理是減少內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)并發(fā)癥的關(guān)鍵所在，是增加老年患者內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)成功率的保證。

【關(guān)鍵詞】老年患者；內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)；圍術(shù)期；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0366-01

內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）是胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，而治療性ERCP在胰膽管疾病的微創(chuàng)治療中占有越來越重要的地位。與傳統(tǒng)的外科手術(shù)相比，ERCP具有不需麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)、療效肯定等優(yōu)點(diǎn)。我科于2013年10月至2014年4月對(duì)42例老年患者行ERCP，通過精心護(hù)理減少了其并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料

本組患者42例，其中男28例、女14例，年齡60-85歲，平均年齡72.5歲。在治療前，臨床診斷為膽總管結(jié)石21例，膽道系統(tǒng)結(jié)石15例，壺腹部占位性病變6例。所有患者均有不同程度的慢性疾病，其中有高血壓病史30例，冠心病2例，慢性支氣管炎2例。

1.2治療方法

采用Olympus十二指腸鏡，將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入鋼絲（導(dǎo)絲），并進(jìn)入乳頭開口部。老年患者有極高的并發(fā)癥發(fā)生率，因此，ERCP應(yīng)盡量做到選擇性插管，減少胰管的顯影次數(shù)。42例老年患者均在X射線下證實(shí)導(dǎo)絲在膽總管后再將造影導(dǎo)管置入，確認(rèn)導(dǎo)管在膽管內(nèi)再注入造影劑，根據(jù)病變情況采用內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)+取石，鼻膽管引流術(shù)，內(nèi)鏡支架置入術(shù)。

1.3治療結(jié)果 術(shù)后7例患者出現(xiàn)急性胰腺炎，3例患者出現(xiàn)急性膽管炎，1例患者發(fā)生術(shù)后出血，均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)積極治療和護(hù)理后痊愈。全組無死亡病例，均痊愈或好轉(zhuǎn)后出院。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理 患者的心理狀態(tài)及對(duì)施術(shù)者的信任在很大程度上影響十二指腸乳頭肌的松弛度，將直接影響ERCP的成功率。本研究中42例老年患者均對(duì)ERCP術(shù)存在不同程度的焦慮及恐懼心理。責(zé)任護(hù)士術(shù)前1d對(duì)患者進(jìn)行ERCP術(shù)前宣教，講解ERCP術(shù)治療的目的、方法、圍術(shù)期注意事項(xiàng)等，特別是術(shù)中的臥位。責(zé)任護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)與患者及家屬溝通，做好患者的心理疏導(dǎo)，并向患者介紹治療成功的案例，最大程度地減輕患者的思想顧慮，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2術(shù)前評(píng)估 術(shù)前均需完成核磁共振成像（MRI） 、心電圖、胸片、肺功能等常規(guī)檢查，評(píng)估患者的全身狀況，了解其心肺功能及患病史。對(duì)于高血壓患者須術(shù)前監(jiān)測(cè)血壓，長期口服降壓藥的患者術(shù)前不可以停藥，控制血壓在正常范圍，以保證麻醉和手術(shù)的安全。對(duì)于一些長期口服阿司匹林的患者，做好告知解釋工作，患者在停藥3～7d后方可行ERCP治療，以降低出血的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于慢性支氣管炎的患者，術(shù)前一周可試用甘草合劑，祛痰可應(yīng)用溴已新，鹽酸氨溴索等，干咳為主可用鎮(zhèn)咳藥物，如右美沙芬，稀釋痰液，減少痰液量。入院后給予氧氣吸入2次/d，每次2h，同時(shí)責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸和有效咳嗽的鍛煉，以預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥。

2.1.3一般護(hù)理 術(shù)前3天指導(dǎo)練習(xí)左側(cè)俯臥位，2次/d，每次30min。手術(shù)時(shí)穿病員服，避免配帶有金屬物品；去除假牙，以免損壞內(nèi)鏡。囑患者術(shù)前禁食12h，禁飲8h，同時(shí)做好碘過敏試驗(yàn)。

2.2術(shù)中護(hù)理 術(shù)前30min遵醫(yī)囑靜脈推注鹽酸哌替啶0.05g，地西泮5 mg，鹽酸屈他維林40 mg，以鎮(zhèn)靜解痙，減少腸蠕動(dòng)，松弛乳頭括約肌，提高插鏡成功率，吲哚美辛栓0.1g納肛減少疼痛，并準(zhǔn)備好急救物品。手術(shù)中全程監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏、氧飽和度、面色表情及呼吸等情況，保持呼吸道通暢，及時(shí)吸出口腔內(nèi)分泌物，以防止窒息。

2.3術(shù)后護(hù)理

2.3.1飲食 患者術(shù)后禁食禁飲24h，在ERCP術(shù)后3h，次日晨分別檢查血淀粉酶，24h后若血淀粉酶值正常，無腹痛出血等不適癥狀患者可恢復(fù)飲食。若24h后，患者血淀粉酶較高且伴有腹痛發(fā)熱等癥狀，則繼續(xù)禁食，監(jiān)測(cè)其血淀粉酶變化。責(zé)任護(hù)士對(duì)禁食期間的患者及家屬要加強(qiáng)宣教，解釋禁食的重要性，告知待血尿淀粉酶降至正常后可開始少量進(jìn)食，食物以易消化、低脂、無刺激的流質(zhì)或半流質(zhì)為宜，如米湯、藕粉、果汁等，同時(shí)注意觀察進(jìn)食后的腹部表現(xiàn)；無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等不適癥狀后可逐漸過度到豆?jié){、脫脂奶等營養(yǎng)價(jià)值高的飲食。囑患者少量多餐，忌暴飲暴食，避免粗纖維食物的攝入，以防止術(shù)后十二指腸形成摩擦而導(dǎo)致出血。一般一周后可進(jìn)普食。本組所有患者均未出現(xiàn)因飲食不當(dāng)而引起的疾病反復(fù)。

2.3.2鼻膽管護(hù)理 向術(shù)后帶有鼻膽管引流的患者解釋外引流的重要性，如確保膽管引流通暢，減輕膽道壓力，緩解膽道梗阻等。具體護(hù)理措施如下：（1）妥善固定鼻膽管；采用體外雙固定，一固定在患者鼻翼的一側(cè)，且在固定處做好標(biāo)記，注意鼻膽管在患者體外的長度；二固定是將剩余鼻導(dǎo)管纏繞成圈套在患者的耳廓上，用膠布固定在其頰部。如固定的膠布松動(dòng)或污染需及時(shí)更換。告知患者注意保護(hù)鼻導(dǎo)管，在床上翻身或下床活動(dòng)時(shí)，需防止鼻導(dǎo)管牽拉、打折、扭曲、受壓，防止意外拔管。（2）保持管道引流通暢：遵醫(yī)囑采用生理鹽水沖洗引流管，沖洗時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，壓力不可過大，速度不宜過快。每日觀察并準(zhǔn)確記錄患者引流液的顏色、性狀及量。如患者鼻膽管引流量突然減少或量大稀薄時(shí)，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并查明原因，判斷是否有管道扭曲、阻塞或滑出膽管等情況，可在X線下行鼻膽管造影檢查后做相應(yīng)處理。本組病例中鼻膽管置管3～5d，行造影后示無殘余結(jié)石則予拔管。

2.3.3術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理

2.3.3.1急性胰腺炎的護(hù)理 急性胰腺炎是ERCP術(shù)后常見并發(fā)癥。術(shù)后3h，次日晨檢測(cè)血淀粉酶和尿淀粉酶，對(duì)淀粉酶明顯升高者，加用抑制淀粉酶的藥物，如奧曲肽、生長抑素等，并注意觀察藥物的不良反應(yīng)，密切監(jiān)測(cè)直到正常。術(shù)后患者出現(xiàn)上腹正中或偏左腹痛，疼痛為持續(xù)性、陣發(fā)性加重，似刀割樣，常向腰背部呈帶狀放射，出現(xiàn)持續(xù)高熱伴嘔吐、劇烈腹痛、腹脹明顯，立即報(bào)告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑予解痙、止痛、抗感染、營養(yǎng)補(bǔ)液等治療。行胃腸減壓，可減輕腹脹、嘔吐及胃酸、胰酶分泌的刺激。本組有7例患者術(shù)后出現(xiàn)急性胰腺炎，經(jīng)上述積極治療和護(hù)理后痊愈。

2.3.3.2急性膽管炎的護(hù)理 急性膽管炎是阻塞性黃疸患者行ERCP術(shù)后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。其發(fā)病突然，可在造影后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，患者出現(xiàn)腹痛、黃疸、 寒戰(zhàn)或高熱（又叫夏科三聯(lián)征），腹部查體腹膜刺激癥狀，膽囊積液時(shí)可捫及膽囊，膽道阻梗。急診查血：白細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞增高；膽紅素增高，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶增高。遵醫(yī)囑立即給予補(bǔ)液、抗感染及解痙等治療，做好對(duì)癥護(hù)理，必要時(shí)行外科手術(shù)治療。本組發(fā)生3例，經(jīng)上述積極治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.3.3.3出血的護(hù)理 老年患者ERCP術(shù)后出血主要是與膽胰疾病引起的肝功能損害而致凝血機(jī)制異常有關(guān)，同時(shí)還可能與老年患者多伴有動(dòng)脈硬化、高血壓等基礎(chǔ)疾病有關(guān)。術(shù)后密切觀察患者的生命體征，發(fā)現(xiàn)患者血壓偏低、面色蒼白、尿量少及有口渴、心慌等不適，同時(shí)觀察其排泄物為鮮紅色血便，匯報(bào)醫(yī)生，立即查血常規(guī)。如血紅蛋白<80g/L， 立即開通2條以上的靜脈通道，輸血、補(bǔ)液，靜脈推注白眉蛇毒血凝酶2KU止血。此外，出血期間做好心理護(hù)理，安定患者的情緒，給予患者鼓勵(lì)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組發(fā)生1例，及時(shí)發(fā)現(xiàn)后予輸注紅細(xì)胞，后復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白濃度在原有基礎(chǔ)上提高10-20g/L及紅細(xì)胞比容相應(yīng)升高。患者血壓在正常范圍，并能持續(xù)穩(wěn)定，面色轉(zhuǎn)為紅潤，口渴及心慌等不適較前好轉(zhuǎn)。經(jīng)上述積極治療和護(hù)理后好轉(zhuǎn)。

2.3.3.4穿孔 與醫(yī)生操作未穩(wěn)妥控制、切開不當(dāng) 、膽管壁水腫等有關(guān)。術(shù)后觀察患者有無腹痛、嘔血、黑便及皮下氣腫等癥狀，密切觀察患者的腹痛情況，關(guān)注患者主訴，如疼痛持續(xù)性加重，且很快擴(kuò)散至全腹，患者無法忍受，腹膜刺激比較明顯，脈搏細(xì)快，患者呈休克表現(xiàn)；X線顯示膈下游離氣體，則提示有穿孔發(fā)生。應(yīng)給予禁食，胃腸減壓、補(bǔ)液、抗炎及腸外營養(yǎng)等保守治療。有嚴(yán)重腹腔感染化膿者，及時(shí)行手術(shù)治療。本組無一例患者發(fā)生穿孔。

3 小結(jié)

ERCP是一種微創(chuàng)介入性檢查及治療手段，對(duì)于不能耐受大手術(shù)的老年患者是一種很好的選擇，但同時(shí)也對(duì)護(hù)理提出了更高的要求。護(hù)士在護(hù)理患者時(shí)，不僅要有認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，還要具有扎實(shí)的理論功底和較高的實(shí)踐能力。臨床護(hù)士應(yīng)充分掌握老年患者的特點(diǎn)，全面細(xì)致地做好ERCP術(shù)前的心理護(hù)理和手術(shù)準(zhǔn)備，術(shù)后仔細(xì)觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的危象，精心做好各項(xiàng)治療、護(hù)理工作，縮短患者的住院時(shí)間，減輕其心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以不斷提高老年患者胰膽管疾病的治愈率。同時(shí)也促進(jìn)了護(hù)士提高自身的專業(yè)水平和業(yè)務(wù)能力，從而能更好地適應(yīng)醫(yī)療發(fā)展的需要。

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