下肢深靜脈血栓形成20例臨床分析

【關鍵詞】深靜脈；血栓形成

【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0625-01

下肢靜脈血栓形成（DVT）是較常見的血管外科疾病，近年來呈上升趨勢，老年患者更為常見。急性期可威脅患者的生命，而其后遺癥則嚴重影響患者的生活質量，故應積極預防和治療。采用小劑量尿激酶行局部溶栓，配合抗凝等綜合治療，取得了較好的療效，現報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

本組深靜脈血栓患者20例，男11例，女9例，年齡31～78歲，平均52歲。病變部位為下肢髂股靜脈及腘靜脈、腓腸肌靜脈叢血栓。左下肢13例（65%），右下肢7例（35%）。外科手術后2例，長期臥床者1例，下肢深靜脈炎1例，肥胖、長期靜脈曲張1例，無明顯原因者16例。血栓形成時間6小時～15天。

1.2診斷

（1）臨床癥狀和體征：患肢水腫、疼痛、皮溫升高，淺靜脈怒張，腓腸肌擠壓征（+），股三角區壓痛；（2）彩色多普勒超聲檢查：本法無創性，可以確定栓塞部位，栓塞程度，管腔狹窄，可反復檢查，方便、有效；（3）必要時下肢靜脈造影：分上行性和下行性靜脈造影術，前者顯示淺靜脈由下而上充盈，檢查下肢靜脈有無阻塞，后者檢查靜脈瓣膜功能。

1.3治療方法

1.3.1一般處理

（1）臥床休息：通常臥床7～14天，過長時間不僅不能減少肺栓塞的發生，而且可能導致其他部位靜脈血栓形成；（2）抬高患肢：20°～30°，有利于靜脈血液回流，減輕肢體腫脹，避免過度伸展；（3）硫酸鎂或芒硝、大黃外敷，理療；（4）保暖，避免室溫過低導致血管痙攣。

1.3.2藥物治療

（1）溶栓治療：尿激酶20萬u溶于生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜滴，在30～60min內滴完。每日2次，療程7～10天。劑量依患者年齡、體重狀況及體重指標進行調整，注射部位選患肢遠端擴張淺靜脈、小隱靜脈分支，大腿中上1/3處加壓60mmHg.（（2）抗凝治療：用低分子量肝素鈉（克賽4000u）每12h皮下注射，連用7～10天。使用時必須測定凝血酶原時間，超過正常1倍停用。（3）華法令：待溶栓治療效果明顯改善后，改用口服華法林，第1天5mg，第2天5mg，第3天2.5mg維持量。每周2次測定凝血酶原時間，國際標準化比值（INR）在2～3之間、凝血酶原時間是正常測定值的1.5～2.5倍為標準。抗凝時間待病人癥狀完全消失，恢復正常生活，一般1～3個月左右，方可停藥以防止復發。（4）祛聚治療：低分子右旋糖酐500ml加丹紅注射液10～20ml靜脈點滴。（5）出院后不能按時檢測INR者改口服拜阿司匹靈0.1qd加波立維75毫克qd。治療期間測量患肢周徑（膝關節上、下15cm處）。

1.3.3康復護理

慢性期適當鍛煉，有計劃下床活動，避免久站及勞累，患肢穿彈力繃帶或彈力襪，保護患肢，防止碰撞、擠壓。

1.4治療效果

根據患者自身癥狀，王博鳴等[1]患肢周徑變化標準及多普勒超聲檢查。經6個月的隨訪，16例完全治愈（其中2例行下腔靜脈濾器置入），占80%，因發病時間短，癥狀和體征消失較快，復查彩超血栓消失，血運通暢。2例下肢仍有不同程度水腫。2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。

2討論

下肢深靜脈血栓形成的主要原因與血流緩慢、血液高凝狀態、靜脈壁受損有關。右髂動脈橫跨左髂靜脈是左下肢多發本病的解剖學因素。所以，我們對高齡、肥胖、大手術后尤其是盆腔手術后、高血壓、糖尿病、動脈硬化、長期臥床、癱瘓等病人應嚴密觀察。外科手術后臥床病人幾乎完全符合構成下肢靜脈血栓發生的上述三要素，手術后機體凝血的活性被激活，本組2例均為大手術后發生DTV、HULL等將下肢關節大手術及腹部盆腔的惡性腫瘤手術的病人列為高危人群[2]。如病人出現下肢水腫、疼痛或伴有凹陷性水腫、活動受限、淤血、靜脈曲張時，提示有可能發生DTV。

尿激酶溶栓治療是目前比較成熟的方法，尿激酶是一種胰蛋白酶，可直接作用于纖溶酶原，使它轉變為纖溶酶，從而使纖維蛋白溶解。整個溶栓治療應包括低分子右旋糖酐祛聚、尿激酶溶栓、肝素抗凝3大治療作用。因此在治療過程中，機體處于凝血系統和纖溶系統不平衡狀態，纖溶系統活性增高，所以每天應進行凝血時間監測，既要保持纖溶系統活性高于正常，又要防止全身其他系統出血。給藥前應了解病人有無出血性疾病，活動性消化道潰瘍、咯血、肝腎功能不全、先天性凝血因子缺乏等病史，合并左心有附壁血栓、未得到控制的高血壓病人、大中型手術不足2周，分娩期及產褥期、近期中風等病人不宜抗凝溶栓治療。用藥后應嚴密觀察有無臨床出血傾向，觀察牙齦、皮膚黏膜、大小便顏色，有無不明原因關節腫痛、痰中帶血，特別注意有無意識障礙、頭痛、嘔吐等顱內出血跡象。本組無一例消化道出血，但有2例病人有皮下淤斑及出血點，經調整抗凝藥物劑量后癥狀消失。

對伴有嚴重溶栓治療禁忌證、正規抗凝治療仍發生DTV的患者，行下腔靜脈濾器置入術可有效防止血栓脫落造成肺栓塞，但價格較昂貴，同時亦存在新血栓形成、濾器固定鉤穿破血管、濾器移位、折斷等并發癥。總之，非手術溶栓治療下肢深靜脈血栓形成，早發現、早溶栓治療效果較好，

參看文獻

[1]王博鳴，王新文，段志泉。急性下肢深靜脈血栓形成57例治療體會。中國醫科大學學報，1998，27（2）：200。[2]徐又佳。骨科手術深靜脈血栓形成及預防。江蘇醫藥，1996，22：31-32。