循證護理在肩胛游離皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕中的應(yīng)用

【摘要】目的 探討循證護理在肩胛游離皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕中的應(yīng)用。結(jié)果8例肩胛皮瓣完全成活，頸部牽拉畸形及面部凹陷畸形得到矯正，術(shù)后患者對外觀和護理滿意。結(jié)論 對面頸部大面積瘢痕患者行肩胛皮瓣游離移植修復(fù)時，確定EBN問題，查閱相關(guān)文獻資料，尋找EBN支持，提出護理問題，通過將護理問題與循證護理有機的結(jié)合，制訂護理計劃并實施。術(shù)前術(shù)后的?？谱o理與完善的護理措施，是保證術(shù)后患者游離肩胛皮瓣移植修復(fù)成功的重要手段。

【關(guān)鍵詞】 循證護理； 肩胛游離皮瓣；面頸部瘢痕

【key words 】Evidence-based nursing； Free flap shoulder blade； Face and neck scar

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0053-01

循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護理觀念，循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗、患者愿望相結(jié)合，獲取證據(jù)，作為臨床護理決策依據(jù)的過程，用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質(zhì)量改進程序。面頸部瘢痕在臨床上很常見，大多由于深度燒傷后瘢痕攣縮引起，嚴重者常導(dǎo)致面頸部組織牽拉移位，均需要手術(shù)治療。目前對于游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區(qū)隱蔽、面積較大的優(yōu)點，逐漸成為修復(fù)面頸部瘢痕及創(chuàng)面的重要選擇皮瓣。但術(shù)后肩胛游離皮瓣是否成活是手術(shù)的關(guān)鍵，我們積極探索護理方法，在臨床護理中，把循證護理應(yīng)用到肩胛游離皮瓣修復(fù)面頸部瘢痕的患者的護理實踐中，減少了肩胛游離皮瓣并發(fā)癥的發(fā)生，為手術(shù)的成功提高了可行的護理依據(jù)。

1 臨床資料

2012年5月-2013年1月，昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形外科收治的7例頸部大面積瘢痕攣縮畸形患者，年齡12-34歲，平均21歲。受傷原因，6例火燒傷，2例水燙傷。受傷至入院時間2年-11年，平均7年。其中5例患者燒傷后曾行手術(shù)治療，2例行植皮術(shù)，3例行皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)）。5例患者頸部瘢痕攣縮程度為II-III度，瘢痕面積達到6×10cm-9×15cm。3例患者面部瘢痕伴有口鼻局部牽拉及面部凹陷畸形，瘢痕面積6×8cm-8×12cm。

2循證護理

2.1 了解肩胛游離皮瓣知識，確定EBN問題，目前對于游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區(qū)隱蔽、面積較大的優(yōu)點，逐漸成為修復(fù)面頸部瘢痕及創(chuàng)面的重要選擇皮瓣，但由于燒傷患者面頸部血管受一定損傷，給血管進行吻合帶來一定的困難，術(shù)后皮瓣的成活條件要求比一般皮瓣要求高，血管危象是其常發(fā)生的并發(fā)癥，術(shù)后護理難度大。通過綜合分析肩胛游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的病因、術(shù)前術(shù)后護理、并發(fā)癥因素，肩胛游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的護理問題包括：心理問題；病人皮膚血管的準備；病房的準備；防止動靜脈血管危象；壓瘡的防治。

2.2 查閱相關(guān)文獻資料，尋找EBN支持。利用計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)檢索肩胛游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的相關(guān)的文獻資料，查閱相觀期刊雜志，結(jié)合自身的臨床經(jīng)驗，充分考慮患者的病情及需求，對患者制定最佳的護理計劃。

2.3 利用肩胛游離皮瓣移植修復(fù)面頸部瘢痕攣縮的循證支持，積極實施

EBN。

2.3.1 重視心理評估，面頸部大面積瘢痕使患者心理上遭受嚴重打擊，對治療期望值較大，抱有重生的心理期望，針對這種心理期望值，心理護理在手術(shù)中至關(guān)重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導(dǎo)致手術(shù)失敗。

2.3.2 配合醫(yī)生做好術(shù)前血管的評估：術(shù)前采用256 層CT（Phillips 公司，荷蘭）對患者面頸部及胸背部行螺旋CT掃描，應(yīng)用AVA 軟件對面動、靜脈、旋肩胛動、靜脈及分等相關(guān)血管進行數(shù)據(jù)分析，測量血管管徑及血管長度，模擬測量需要修復(fù)皮瓣面積及形狀，

2.3.3 術(shù)前?？谱o理常規(guī)

2.3.3.1 重要臟器檢查和功能評估和血生化檢查。

2.3.3.2 指導(dǎo)病人及家屬絕對戒煙，因吸煙能使血管收縮或血液內(nèi)含氧量低，使供期皮膚血供減少。

2.3.3.3 皮膚準備：術(shù)前檢查供區(qū)皮膚是否正常，并保護供期皮膚的完好性。

2.3.3.4術(shù)前練習(xí)在床上大小便的習(xí)慣，術(shù)前晚可適當給予鎮(zhèn)靜藥，以保證充分的睡眠。

2.3.4 術(shù)后?？谱o理措施

2.3.4.1 病房病床的準備評估：術(shù)前當天準備一床氣墊或壓瘡墊墊于病床上，冬天備一烤燈值于床旁。

2.3.4.2 全麻術(shù)后的觀察：全麻術(shù)后術(shù)后常規(guī)護理，平臥，頭偏向鍵側(cè)，但要防止皮瓣血運減少，并以防嘔吐引起窒息。應(yīng)密切觀察生命體征，1次/30min至平穩(wěn)為止。

2.3.4.3 體位護理：全麻6小時后，病人取健側(cè)臥位，血管吻合處不發(fā)生扭曲和張力。不影響血液循環(huán)并將皮瓣及其蒂部開窗。

2.3.4.4 動脈危象的觀察：在術(shù)后24～72h最容易發(fā)生血管危象，因此術(shù)后第一個24h應(yīng)每30min嚴密觀察皮瓣一次，主要觀察顏色、溫度、毛細血管的充盈反應(yīng)以及腫脹情況，多普勒監(jiān)測動脈搏動情況。正常皮瓣為淡紅色[1]，如顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側(cè)，毛細血管充盈反應(yīng)慢，表明動脈供血不足或痙攣栓塞。應(yīng)局部保暖，烤燈治療，使用低分子右旋糖苷等藥物解痙抗凝。

2.3.4.5靜脈危象的觀察：皮瓣顏色由暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細血管充盈反應(yīng)快，觸壓質(zhì)硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。應(yīng)保暖，抬高患肢。及時通知醫(yī)生。

2.3.4.6 皮瓣的夜間護理和觀察：夜間和凌晨是血管危象的高發(fā)階段。因此夜間護士應(yīng)加強病房巡視，手術(shù)后3天內(nèi)夜間應(yīng)每30分鐘密切觀察皮瓣的顏色、血運和溫度。并應(yīng)檢查烤燈的距離、體位、保暖情況，防止燙傷。

2.3.4.7 皮膚評估：移植術(shù)后2周制動，使病人有壓瘡發(fā)生的危險。術(shù)后病人睡氣墊床或墊壓瘡墊，定時翻身，每2小時一次，受壓皮膚貼減壓貼，隨時觀察和評估皮膚受壓情況。

3體會

EBN作為一種新型的護理手段， 以護理研究為依據(jù)，和臨床實踐創(chuàng)定指南，改變了臨床護士以經(jīng)驗和直覺為主的習(xí)慣和行為， 護理人員參與循證護理的重要性表現(xiàn)在3個方面；（1）鼓勵護土參與醫(yī)療干預(yù)；（2）發(fā)現(xiàn)護理問題及解決問題的措施。（3）發(fā)展并使用標準語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護理問題與循證護理有機的結(jié)合，制訂護理計劃并實施。

采用CT血管造影肩胛皮瓣游離移植修復(fù)面頸部瘢痕，目前CTA三維重建后可以顯示細小血管，相比動態(tài)紅外線成像具有一定優(yōu)勢[2]。游離皮瓣移植術(shù)后應(yīng)積極防止血管危象的發(fā)生并保證皮瓣的成活。那么術(shù)前術(shù)后的?？谱o理與完善的護理措施，對保證游離皮瓣移植成功是非常重要的。

參考文獻

[1] 陳冬梅，朱赤云，田曉玲.游離皮瓣移植修復(fù)大面積缺損的術(shù)后護理[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2013，22（13）：1450.

[2] Whitaker IS，Lie KH，Rozen WM，et al.Dynamic infrared thermography for the preoperative planning of microsurgical breast reconstruction：a comparison CTA J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（1）130-132.