高壓大濃度臭氧治療股骨頭無菌性壞死67例療效觀察

【摘要】 目的：探討大劑量臭氧關節(jié)內(nèi)注射法在針對股骨頭無菌壞死鎮(zhèn)痛治療中的操作技巧及療效。方法：采用臭氧治療患者67例86髖，均在用38mg/L臭氧20-80 m l行關節(jié)內(nèi)注射，每7d 重復一次，3-5次為一個療程。結果：通過對67例患者門診追蹤隨診觀察，療效滿意。結論：較高濃度、較高壓力保留注射臭氧治療股骨頭無菌性壞死安全性高，療效切確，是值得采用的治療方法。

【關鍵詞】臭氧；注射；股骨頭無菌性壞死。

【中圖分類號】R684 3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0603-02

股骨頭無菌性壞死是一種多發(fā)于青壯年男性的高致殘性疾病，其病因至今不確定，利用臭氧拮抗無菌性炎癥鎮(zhèn)痛的作用，可以迅速止痛 ，減少組織充血，促進水腫消散 ，改善關節(jié)功能，消除局部缺氧狀態(tài)從而達到治療目的。在理論上，同時局部補充高濃度氧氣，對于局部缺氧狀態(tài)也應該有良好改進作用，在此思想引導下筆者試行患髖內(nèi)注射高壓臭氧獲得滿意療效。現(xiàn)將我院2011年12月到2014年3月作者親自收治并操作、符合標準的67例86髖總結報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料：選取臨床表現(xiàn)為患髖輕微活動或靜止時可出現(xiàn)疼痛，患側髖關節(jié)局部壓痛，叩擊痛明顯或劇烈，活動受限至不能活動，“4字試驗”陽性或不能檢查，采用視覺模擬評分法（VAS）評分7分以上者作為入選標準。67例中年齡最小22歲，最大87歲，平均56.8.歲。男性41例，52髖；女性25例，34髖。病程8個月至32年，算術平均9.7年。其中雙側壞死：男性4例、女性7例共11例，完全依靠輪椅，生活基本不能自理。所有病例均經(jīng)CT，MRI，X線平片至少一種確診且報告為無或少量關節(jié)積液，分期按四期法二期到四期為入選病例。完善相關實驗室檢查和雙髖影像學檢查，高血壓者控制血壓到150/95mmHg以下，糖尿病者控制空腹血糖至7.5mmol/L以內(nèi)，無全身感染，擬穿刺部位無皮膚損壞或感染。確認患者無利多卡因過敏史，無其他應用臭氧注射的禁忌癥如：蠶豆病（G-6-PD缺乏）、較嚴重的甲亢，無明顯的出血傾向、臭氧過敏及懷孕，無嚴重臟器衰竭。選擇病例中均無嚴重糖尿病人，但有較嚴重腎功能不全（透析病人）、冠心病或風心病或肺心病，心功達到或好于三級者。

1.2治療方法：囑患者平臥位，患側下肢稍外展外旋，取股骨頭正前方體表投影點外下方約1.5～2.5CM為進針穿刺點，嚴格消毒，如有患髖關節(jié)內(nèi)積液者先行抽除積液。用20 mL一次性注射器，視患者肥胖程度選用7-9號針頭穿刺至髖關節(jié)腔內(nèi)，抽吸無血液，如有關節(jié)積液則盡量抽吸干凈，觀察其顏色、質地，如有懷疑結核等病變則不再進行其他操作，符合前述條件時，保留針頭，更換針管，緩慢注用生理鹽水稀釋成1% 的利多卡因5～10mL作關節(jié)腔內(nèi)麻醉，注入全部麻藥后稍退針并由助手協(xié)助病員活動髖關節(jié)以便藥物擴散。保留針頭于穿刺部位，將一次性20mL注射器連接醫(yī)用臭氧發(fā)生器取氧氣孔 （我科使用的是山東淄博HIHTECH公司生產(chǎn)的ZAMT—100型醫(yī)用臭氧發(fā)生器，該發(fā)生器以醫(yī)用純氧為原料，以電火花塞控制方式產(chǎn)生臭氧，可精細控制其濃度。使用時將儀器與醫(yī)用氧氣瓶按規(guī)范連接），調(diào)整臭氧輸出濃度至38mg/L。抽取新制備的醫(yī)用臭氧20mL，通過保留的注射針頭注射于病變髖關節(jié)腔內(nèi)，稍退出針頭1—1.5Cm并保留針頭于原位（目的是借助軟組織彈性阻止已注入的臭氧氣體通過針頭流出）。取除注射器，立即幫助活動患側大腿，以促進臭氧氣體在關節(jié)內(nèi)迅速分布均勻。根據(jù)患者耐受，可反復注射，每次注射完畢后均協(xié)助活動患髖5～10次，直至患者感覺脹感明顯，或者注射后針筒活塞能自動緩慢后退為度，通常注射臭氧量為40～80mL可出現(xiàn)此現(xiàn)象。最后一次穿刺后以無菌輸液帖覆蓋針孔并稍用力按壓3～5min。每次取臭氧期間囑患者自行稍活動髖關節(jié)，保證臭氧在髖關節(jié)內(nèi)盡量均勻彌散。每1～2周注1次（雙側者隔周交替進行），連續(xù)注射3～5次為一療程。療程之間休息3周。治療過程中應嚴格注意無菌原則，防止醫(yī)源性感染。治療期間均建議病人停止所有止痛藥使用，接受本療法期間注射部位不作其他物理或化學治療。

1.3 療效觀察：分別在治療開始、療程結束后作近期3天、7天、14天，中期1月、3月，遠期1年以上復診或電話隨訪對治療效果進行評價。療效標準以VAS疼痛評分變化，如伴有功能障礙者以患髖活動功能改善程度作為第二指標。

優(yōu)：疼痛完全消失，關節(jié)功能無明顯障礙或原有功能障礙明顯好轉，患髖壓痛、叩痛及自主不負重活動時疼痛消失，站立和行走自如，依靠輪椅者能扶物站立或摻扶行走；良：靜止時患髖無疼痛（VAS：0分），活動時癥狀較治療前明顯減輕（VAS評分減少3分以上），且活動幅度有明顯改善（如原有關節(jié)活動受限者），局部叩、壓、或自主活動時疼痛基本消失；差：與治療前相同情況下疼痛VAS評分減少2分及2分以下，局部陽性體征無明顯改善，關節(jié)活動受限改善不明顯。

2. 結 果

近期療效優(yōu)61例，良5例，差1例，有效率98.5%。

中期療效優(yōu)64例，良3例，差0例，有效率 100%。

遠期：因超近半數(shù)尚在未進入遠期標準中，未作最后統(tǒng)計。

3.討 論

3.1查閱多種文獻，主要認為與長期大量飲酒，吸煙，長期大量應用藥物主要是應用激素，股骨頸骨折，持續(xù)或反復髖部輕微外傷，風濕性關節(jié)炎、類風濕性關節(jié)炎等有關。早期以髖部和/或膝關節(jié)不適，疼痛，乏力為主要臨床表現(xiàn)，加重后可出現(xiàn)患側肢體持續(xù)不適，疼痛，跛行，嚴重時或喪失工作能力，影響生活質量?？紤]其由于血液循環(huán)障礙為根本病因，缺血就意味著缺氧。而臭氧局部應用具有抗炎和鎮(zhèn)痛作用。

3.2股骨頭無菌壞死早期治療的基本原則，首先是緩解疼痛，改善局部微循環(huán)，能夠做到早期改善關節(jié)功能，同時延緩病程進展.甚至逆轉骨的破壞進程，最終達到挽留關節(jié)，推遲甚至避免手術，提高患者生活質量的目的。傳統(tǒng)的治療股骨頭無菌壞死的方法通常采用物理治療、針灸、小針刀、局部敷藥和熏洗，下肢牽引上、制動等方式。給予對癥治療藥物，如對乙酰氨基酚、 非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥 （ NSA I DS ）、 單純關節(jié)腔內(nèi)注射低濃度小劑量（15-30mL/次，濃度15-25mg/L）臭氧或同時或單獨注射玻璃酸鈉等，效果差，時間長，股骨頭壞死達到III期、IV期者，多數(shù)需要盡早進行人工股骨頭甚至全髖關節(jié)置換術，痛苦大，風險高，費用昂貴。置換的關節(jié)超過二十年者往往還有關節(jié)翻修手術的必要。

3.3臭氧是一種淡藍色有特殊臭味的氣體，比重大于氧氣。臭氧由3個氧原子組成，有極強氧化性，醫(yī)用臭氧發(fā)生器是將醫(yī)用純氧通過高電壓電弧來生成臭氧。結果得到的氣體是一種臭氧和氧氣的混合氣體。臭氧的密度為氧氣的1.6倍，在水中的溶解度為氧氣10倍 （ 在 0 ℃ ，標準大氣壓下，100 mL水中可溶解約49 mL臭氧氣體）。其在常溫及自然光照射下半衰期約20 m i n，易分解為氧氣和溶于水，所以只能現(xiàn)場制備，立即使用，由于其氧化作用在瞬間完成，并分解為氧氣，故沒有殘留。醫(yī)用臭氧治療關節(jié)疾病的原理為： ①中和炎癥反應中產(chǎn)生的過量炎性產(chǎn)物，拮抗炎癥反應的細胞因子釋放；②刺激血管內(nèi)皮細胞釋放一氧化氮及血板衍生因子（PDGF）等從而引起血管擴張，改善血供；③臭氧作用于神經(jīng)末梢，并刺激抑制性間神經(jīng)元釋腦腓肽等鎮(zhèn)痛物質；④改變關節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，促進關節(jié)軟骨的修復與再生，延緩關節(jié)病變速度。臭氧注射治療股骨頭無菌性壞死導致的骨關節(jié)炎具有操作簡便、安全可靠、痛苦小、幾乎無并發(fā)癥、恢復快、費用低的特點，值得臨床推廣應用。

參考文獻

[1]《骨科臨床診斷學》.馬信龍主編，遼寧科學技術出版社，2004年3月第一版，第一次印刷。P216-248

[2]《疼痛學》.韓濟生主編，北京大學醫(yī)學出版社，2012年2月第一版，第一次印刷，P220-221

[3]《實用骨傷外科解剖學》.嚴振國著，上?？茖W技術文獻出版社，1992年9月第一版：P67-72

[4]《臨床疼痛治療學》（修訂版），李仲廉主編，天津科技出版社，1999年1月第二版，第5次印刷，P94-168，P357-358

[5]《實用臨床疼痛學》.宋文閣、王春亭、傅志儉、薛富善主編，河南科學技術出版社，第一版，2011年10月第二次印刷，P236，P451-454