老年急性左心衰的治療體會并復習文獻

【關鍵詞】急性左心衰 老年 治療

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0468-01

急性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于心排血量絕對或相對不足，不能滿足機體代謝需要而產生的一種臨床病理綜合征。老年人由于心臟功能退化，儲備力下降，心臟順應性差，心搏出量少，加上常合并其他器官系統的疾病，易發生急性左心衰竭【1，2】。我科對兩年來救治的老年急性心衰患者進行治療，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇我院2012年5月-2014年5月急診室接診的45例老年急性左心衰竭患者，其中男29例，女16例，年齡56-85歲，平均72歲。基礎疾病：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病25例（其中急性心肌梗死6例），高血壓心臟病9例，慢性腎功能不全6例，慢性肺源性心臟病3例，擴張性心肌病2例。合并糖尿病20例，肺部感染22例，快速心房纖顫8例，室上性心動過速3例。所有患者均符合急性左心衰竭的診斷標準[3]。

1.2 方法常規處理：端坐或半坐臥位，吸氧，心電監護，開放靜脈通路。藥物治療：（1）呋塞米20-40mg靜脈注射以快速利尿；（2）血管擴張劑：硝酸甘油靜脈滴注，5-lOmin調整劑量，至癥狀好轉或基礎血壓下降30%（休克患者不用或與多聯合用）；（3）嗎啡5-lOmg皮下注射或3-5mg靜脈注射；（4）強心甙類：主要應用于快速心律失常或經上述治療癥狀無明顯緩解者（心肌梗死24h內慎用）；（5）糖皮質激素10-20m也靜脈注射；（6）氨茶堿靜脈滴注，尤其是肺心病者和支氣管在孿者；（7）對癥處理：抗感染、應用膜島素控制血糖、重癥呼吸衰竭者應用呼吸機輔助通氣等。

2 結果

死亡4例（其中急性廣泛前壁心肌梗死、心源性休克2例，心源性猝死1例，頑固性心力衰竭l例），41例搶救成功（其中5例應用呼吸機輔助通氣）。開始搶救至癥狀緩解時間為0.5-3h。

3 討論

隨著我國老齡化社會的到來，老年心力衰竭患者逐年增加，尤其是急性左心衰竭患者，往往起病急，發展迅速，病死率高，因而早期診斷，快速而有效的治療是挽救患者生命的重要措施[4]。

3.1早期診斷診斷是治療的基石。

典型病例較易診斷，即患者突發嚴重呼吸困難、端坐呼吸；咳嗽伴大量粉紅色泡沫痰；雙肺對稱性布滿濕羅音及哮鳴音等。但老年患者癥狀不典型，敘述不清，可表現為肺部感染、急腹癥，應注意鑒別。尤其對于慢性阻塞性肺病患者更應注意，其引起肺源性心臟病時少數患者有左心室肥大，甚至導致左心衰竭。

3.2 快速利尿搶救成功的關鍵。

呋塞米不僅可以利尿，而且在發揮利尿作用之前即可通過擴張周圍靜脈增加靜脈床容量，迅速降低肺毛細血管壓和左室充盈壓并改善癥狀。但應注意過度利尿可能導致的低血容量、低血例。

3.3 血管擴張劑搶救急性左心衰竭多主張靜脈應用硝普鈉，但長期用藥可引起氧化物中毒和硫氨酸鹽中毒，因而近年已漸被硝酸甘油取代問。硝酸甘油靜脈滴注起效迅速，主要擴張靜脈，減輕心臟前負荷，大劑量時也可同時降低后負荷，且使用安全。急性左心衰竭病因中冠心病最多見（占58%），應用硝酸甘泊可同時降低心臟事件的發生率。

3.4 嗎啡的應用可抑制中樞交感神經，降低周圍血管阻力，擴張靜脈而減少回心血量；可減輕患者焦慮、煩躁情緒。但老年患者，尤其有肺部疾患者，應注意呼吸抑制，權衡利弊，建議小劑量應用，密切觀察。本組有35例患者早期靜脈注射嗎啡，臨床效果較好。

3.5 保證通氣急性左心衰竭時，肺毛細血管靜水壓急劇升高，漿液滲出至肺泡，引起肺通氣換氣功能下降，發生低氧血癥，同時機體通過一系列神經體液機制代償反應，呼吸加快，全身輔助呼吸肌參與呼吸，無用做功增加，氧耗增加，使心力衰竭加重。多主張高流量吸氧。筆者認為，老年急性心力衰竭患者易出現呼吸肌疲勞，尤其慢性阻塞性肺病患者，早期機械通氣對挽救生命至關重要。本組有5例患者應用機械通氣，取得較好療效[5]。

3.6 洋地黃制劑主要應用于合并快速型心律失常患者。因老年患者合并癥較多，多處于衰弱狀態，易導致中毒，故不建議首選，本組有26例患者應用，主要用于心室率較快及癥狀緩解不理想者。

3.7 糖皮質激素有解除支氣管痙攣，降低肺毛細血管通透性，促進利尿作用，有助于肺水腫的控制，臨床效果較好，本組患者均常規應用。

3.8 個體化治療 因老年患者病情復雜，病因不同，應根據不同情況區別對待，如腎衰竭患者，應以利尿及擴血管為主。

參考文獻

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[3] 宋瓊，老年人心衰伴肺部感染40例臨床分析，河北醫學，2012；1（2）：117-118

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