基層醫院的臨床細菌實驗室建設落后原因分析及解決對策

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0456-02

臨床細菌實驗室（以下簡稱細菌室），擔負著臨床病原菌的培養、分離、鑒定、藥物敏感試驗、耐藥菌監測以及院內感染的監控工作，是醫院健康發展不可或缺的重點科室。但目前基層醫院細菌實驗室建設狀況堪憂，基層細菌實驗室力量薄弱，各基層醫院普遍存在著人員和設備配置上不到位的狀況，設備也比較落后，有的基層醫院根本沒有設置細菌實驗室，與傳統的臨床檢驗實驗室、生化檢驗實驗室發展相比差距不小。這種差距是如何形成的？基層醫院又該怎樣發展與醫院實力相匹配的細菌實驗室？

一差距形成的原因

1、抗菌素濫用，臨床醫生不送標本，是細菌室落后的社會原因。

近幾年，我國抗生素的使用是非常廣泛的，在醫院的臨床上幾乎每一個科室，每一個專業的醫生都在使用抗生素。目前我國的基層醫院濫用抗生素現象十分明顯，據WHO資料顯示，我國抗生素使用率中，門診感冒患者75%、外科手術高達95%、住院患者80%，其中使用廣譜抗生素和聯合應用的患者占58%，遠高于國際上規定的抗生素使用率不超過30%的標準。其中一部分抗菌素是需要使用的，另外一部分屬于不合理使用。歐美發達國家抗生素的使用量大致占到所有藥品的10%左右，而我國的基層醫院可能高達50%或以上，其中肯定有很多不合理之處。在實際工作中，基層醫院臨床醫生很少送標本做細菌培養，藥敏試驗。究其社會原因主要是由于抗生素市場管理混亂，市場銷售存在惡性競爭，臨床醫生為了最求經濟利益，不做細菌培養及藥敏實驗濫用抗生素，細菌室得不到臨床支持，而變得有心無力，陷入發展困境。

2、基層醫院管理是差距形成的核心原因。

2.1醫院領導層對細菌室建設重視不足

政府有關物價政策對細菌檢驗的收費定價過低，目前由于各級基層醫院存在效益管理問題，而作為細菌室的經濟效益相比較臨檢、生化、免疫實驗室要小得多，或屬于醫院經濟效益管理范疇的“賠錢”科室，因此醫院領導會存在重視程度不足的現象。同時在醫改試點階段，大多數基層醫院存在以藥補醫現象，醫院為了追求利益最大化，對抗菌素管理存在效益化管理現象，使臨床細菌標本送檢率極低，細菌室服務得不到充分體現。

2.2細菌室帶來的直接經濟效益不明顯。

實驗室所需開展工作的耗材必須達到標準，比如需要購置的特殊培養基、需要自行配置的營養、鑒別培養基，鑒定試劑、藥敏紙片、藥敏鑒定板，染液等，有效期時間均很短，由于實驗室標本量太小，實驗室會頻繁出現試劑過期失效、培養基干燥污染、藥敏紙片藥效降解、藥敏鑒定板過期失效等問題。同時細菌室還擔負著醫院院感細菌檢測的任務，使得本就直接經濟效益差強人意的現象更加突出。

2.3 抗菌藥物管理不規范及臨床醫生細菌學知識匱乏。

2.3.1基層醫院為了追求經濟效益，抗菌素管理存在不規范現象，甚至連起碼的藥學管理規范都沒有，很多情況下，就是相關管理文件來了，隨便宣讀一下就算了，正真的制度規范全部鎖在柜子里，應付檢查。國家衛計委關于抗生素專項治理活動的開展，在一定意義上，對抗生素的濫用起到了一定作用，但從根本上解決還需基層醫院自身加強抗菌藥物的管理，制定嚴格的抗菌素管理制度。

2.3.2由于基層醫院平時學術性交流很少，致使臨床醫生對細菌方面的知識掌握有限，對細菌引起感染及經驗用藥造成的負面影響認識不夠，造成對細菌檢驗的不重視。同時臨床醫生對目前臨床分離細菌的耐藥譜了解不夠，造成了盲目用藥與細菌耐藥性不斷增加這一惡性循環。

2.3.3臨床科室與細菌室溝通不夠，臨床申請單極其簡單，缺乏患者的基本信息，檢驗科報告結果又單純，就事論事，沒有結合臨床作任何解釋。比如報告的藥敏結果與臨床的相符性是多少？選擇藥敏的抗生素，臨床選用率是多少？治療后的結果怎樣？等等……

2.4 建立現代化細菌實驗室投資較大

與傳統細菌室相比較，現代化細菌室投資還是相對比較大的，需要建設規范性的P2實驗室、細菌鑒定和藥敏鑒定判讀系統、血液培養設備、厭氧菌培養設備等，在基層醫院是一筆不小的投資。而細菌實驗室的直接回報又遠遠不及生化、臨檢實驗室。

3、人才缺乏、實驗室管理不規范與技術設備落后是細菌室發展落后的內部原因

3.1人才培養和引進相對滯后。很多基層細菌實驗室缺乏檢驗人才，尤其是又懂臨床，又懂微生物學和藥理學的方面的人才。目前不少地區的醫院仍將細菌室作為緩沖室可有可無，細菌檢驗可做可不做，更不要提專職細菌學檢驗人才。

3.2技術設備落后。由于基層醫院的細菌培養設備落后或缺失，無法及時給臨床提供準確有用的報告，或提供的報告與臨床癥狀差距很大不能對臨床治療起作用，而且與三級醫院細菌培養藥敏實驗可比性較差，使得臨床醫生對實驗室失去了信心，不愿開申請單，而憑經驗用藥。

3.3 實驗室管理不規范

3.3.1室內室間質控缺失，省內的室間質控下發后，實驗室只追求結果的正確，實驗室間互相比對，甚至干脆按三級醫院結果照抄或干脆不參加細菌學質控，室內質控更是紙上談兵。

3.3.2缺乏高層次的人才，細菌室制度缺失或管理混亂。目前基層實驗室的領導主要熟悉的業務是臨檢、生化、免疫，而對細菌學的研究管理普遍偏弱，基層細菌室管理混亂，甚至連基本的管理制度都沒有。

3.3.3保存運送標本觀念差，由于臨床采集標本后，有的細菌需要特殊的環境，送檢過程大多為室溫送檢，接收標本后有的標本需要立即接種或作特殊處理，但由于細菌學從業人員少，其他檢驗同志配合又欠佳，致使標本放置很長時間才進行處理或接種，使得很多目標菌失去最佳培養時機，培養結果呈假陰性或出現污染菌叢生的現象普遍存在。

4、細菌學的自身特點以及方法學不統一是差距形成的學術原因

4.1藥敏結果報告慢，傳統的微生物試驗從接收標本到出具藥敏結果報告，一般細菌是3-4個工作日，特殊細菌時間需要的時間更長，這時候臨床醫生一般喜歡經驗型用藥。

4.2微生物檢驗方法學差異大，方法學沒有實現標準化和統一化。比如市場供應藥敏試驗的培養基，藥敏紙片及MIC稀釋板等缺乏嚴格的質控，質量難于保證；藥敏實驗按美國NCCLS推薦紙片擴散法（K-B法）和肉湯稀釋法MIC，目前所用的方法仍未統一和標準化；而且細菌學的菌落純培養受操作人的經驗影響較大。

4.3基層醫院購買試劑比較困難 目前基層醫院購進微生物檢驗試劑，由于數量較小，而且試劑又是需要特殊低溫運送的，使得很多試劑供應商不愿意經營或不愿意供貨，使本就艱難的細菌室發展更添煩惱。

二基層醫院怎樣發展與醫院實力相匹配的細菌實驗室

1、逐步提高醫院領導層重視程度

1.1上級要求是促進實驗室建設的有力手段

按照我國衛生部2012年8月1日實施的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》要求，“二級以上醫院應當根據實際需要，建立符合實驗室生物安全要求的臨床微生物室；”綜合醫院等級評定標準中，細菌實驗室的建設也是重要要求項目。

1.2 細菌實驗室建設是社會發展的要求

社會的發展和人民生活水平的逐步提高，使人民日益增長的就醫需求與相對落后的基層醫療服務水平形成了一對矛盾體。隨著各級行政主管部門對抗菌藥物管理和對院內感染管理力度的加大，以及層出不窮的院內感染糾紛，基層醫院的領導也逐漸將細菌室的建設問題放到案頭。

1.3 基層醫院領導院內感染意識逐步增強

同時細菌實驗室的建設也是衡量一所醫院整體水平的重要標準之一，院內感染的檢測指標大多來自細菌室，目前院內感染的管理水平在一個層面上可以反應一所醫院的辦院水平和管理水平。建議基層醫院的檢驗科領導多和院領導溝通細菌室的建設問題，潛移默化的讓院領導支持細菌室的建設。

2、進一步規范抗菌藥物管理規范。根據國家衛計委的抗菌藥物專項治理行動計劃與等級醫院評審相關要求，基層醫院應該不斷加強抗菌藥物的管理力度和建立長效管理機制，隨著醫改工作的進一步深入，藥品零差價的實施，國家對抗菌藥品價格的規范化管理，逐步減少其中間流通環節，臨床醫生會逐步回到抗菌藥品的正規管理渠道的，基層實驗室的情況會得到逐步改善。

3、進一步加大細菌室與臨床的溝通，實驗室需要建立與臨床科室完善的溝通渠道和機制。實驗室領導和操作人員應該多主動與臨床科室、藥學管理科室溝通，了解臨床的實驗需求，多開展與臨床的學術互動，逐步拋開單一報告制度觀念，建立為臨床、為患者服務至上理念。

4、加大細菌實驗室投資力度，實現細菌實驗室自動化、規范化程度。細菌實驗室的投資是醫院發展的必然需要，是院內感染控制的重要環節，是醫院上等達標的的必備條件，建設標準化的細菌實驗室是醫院發展的必然趨勢，實現細菌室自動化是醫院規范化的前提，醫院規范化管理同時會促進實驗室自動化建設的程度。

5、專門成立區域性細菌學檢驗學會，推進區域性細菌學學術交流，專門解決細菌檢驗隊伍力量薄弱，從檢人員知識老化，缺乏對新技術，新方法，新信息以及標準化的了解的問題，例如抗生素的選擇，影響結果的多因素分析，臨床知識，耐藥性的產生機理，對可能出現錯誤率和矛盾缺乏認識、意見和解釋。各基層單位還可以通過國家基層醫院骨干醫師培養，向三級醫院派出專職優秀人才進行培養。以及向政府部門爭取相關人才引進政策等。

有理由相信，未來的幾年，隨著社會的不斷發展和醫改工作的深入推進，細菌室會逐步步入高速發展的美好階段。