多發(fā)性骨髓瘤的診斷參考要點(diǎn)與鑒別診斷

【中圖分類號(hào)】R722.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1004-4949（2014）08-0445-02

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myelome，MM）是漿細(xì)胞在骨髓內(nèi)惡性增殖伴單克隆免疫球蛋白產(chǎn)生為特征的一種克隆性血液病。MM的發(fā)病年齡多見于中年和老年，以50歲～60歲之間為多，<40歲少見。男性多于女性，男女比例為2：1。近10年來(lái)，隨著社會(huì)老齡化，日益明顯，本病發(fā)生率有上升趨勢(shì)，全世界每年發(fā)病率為4/10萬(wàn)，在亞洲的發(fā)病率略低。MM在所有腫瘤中所占比例為1%，占造血系統(tǒng)惡性腫瘤的10%～15%。本病的自然病程為0.5a～1a，經(jīng)治療后生存期明顯延長(zhǎng)，可活4a～5a甚至7a～8a，中位生存期為3a，死亡主要原因?yàn)楦腥荆I功能衰竭和出血，骨髓穿刺涂片對(duì)診斷MM具有特異性診斷意義，綜合其他檢查和臨床表現(xiàn)一般不難作出診斷，但MM須與漿細(xì)胞性白血病，反應(yīng)漿細(xì)胞增多癥，骨髓轉(zhuǎn)移癌等加以鑒別。

1臨床表現(xiàn)

MM多數(shù)起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜，為兩大類，浸潤(rùn)表現(xiàn)和M蛋白及其多肽鏈引起的臨床表現(xiàn)。

1.1浸潤(rùn)表現(xiàn) 1）骨痛為早期主要癥狀，因骨髓瘤細(xì)胞分泌細(xì)胞因子（白介素-1，淋巴細(xì)胞毒素，腫瘤壞死因子）激活破骨細(xì)胞，造成骨質(zhì)疏松，溶骨病變，病理性骨折而引起。但能夠引起骨痛的病癥很多，例如椎間盤突出、腰椎結(jié)核、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨轉(zhuǎn)移癌、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)等，易與MM混淆。一般而言，鑒別要點(diǎn)有三：一是骨痛的部位。由于MM是原發(fā)于骨髓造血組織，而扁骨是成人造血主要部位，因而MM骨痛部位主要在承受體重和活動(dòng)較多的扁骨，即胸、腰椎和股骨。引起骨痛的病理基礎(chǔ)上是溶骨性病變，故壓痛體征明顯，查體時(shí)要注意胸、肋骨壓痛。二是骨痛的性質(zhì)為慢性，進(jìn)行性加重，活動(dòng)或負(fù)重時(shí)加強(qiáng)，平臥休息時(shí)減輕。三是骨髓X線表現(xiàn)為彌漫性骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上出現(xiàn)蟲濁樣溶骨性病變。以顱骨和骨盤X線片明顯。一般而言，掌握上述三點(diǎn)，再結(jié)合其他有關(guān)檢查，可對(duì)MM骨痛與其他疾病引起的骨痛作出鑒別。2）骨骼變形和病理性骨折：由于骨髓瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)，骨髓局部可隆起，形成腫塊，甚至骨折。3）造血器官損害：因腫瘤病灶主要存在紅髓中，對(duì)紅細(xì)胞系影響明顯。4）髓外浸潤(rùn)：多數(shù)病人經(jīng)尸體檢驗(yàn)證實(shí)肝、脾、淋巴結(jié)、腎臟等浸潤(rùn)。5）神經(jīng)系統(tǒng)病變：可首發(fā)或后期出現(xiàn)，最多見的是胸、腰椎脊髓壓迫所發(fā)生的截癱。

1.2 M蛋白及其肽鏈引起的臨床表現(xiàn) 1）腎臟損害：是MM的特點(diǎn)之一，大量輕鏈自腎臟排出、高血鈣、高尿酸血癥、高黏滯血癥、淀粉樣變性、骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)等都可造成腎臟損害。因?yàn)槟I炎在臨床上較為常見，將腰痛、蛋白尿、腎功能不全的MM誤診為腎炎，在臨床上并不少見。實(shí)際上，腎炎并不引起腰痛，尤其不引起嚴(yán)重腰痛。對(duì)有腰痛、腎功能不全，蛋白尿的老年患者，尤其是老年男性，要考慮到MM的可能性。此種情況下，單靠定性方法查尿中本-周氏蛋白太粗糙，有時(shí)損傷不規(guī)范的易誤診，可作尿免疫電泳或尿輕鏈定量測(cè)定，即可作出鑒別。2）感染：M蛋白的大量產(chǎn)生，正常免疫球蛋白的形成減少，是易感染的主要原因。3）高黏稠綜合征：與血清中大量M蛋白的增多和蛋白本身黏滯度變化有關(guān)。4）出血傾向：原因不一，可由于血小板的生成減少或M蛋白吸附在血小板表面，導(dǎo)致血小板聚集。5）淀粉樣變：以IgD型骨髓瘤為多見，是MM細(xì)胞分泌大量單克隆輕鏈沉淀于組織器官引起的病變。因也具有遇碘變藍(lán)色的特點(diǎn)，像淀粉一樣遇碘變藍(lán)色，故稱為淀粉樣變。心臟是最常受侵犯的組織，導(dǎo)致心肌肥厚、心律失常、心功能不全。有時(shí)可以充血性心力衰竭為首發(fā)癥狀而就診，Kyle指出在MM患者中如發(fā)生無(wú)明顯原因的難治性心力衰竭，應(yīng)考慮心肌淀粉樣變。它可有多樣表現(xiàn)，30%的病人有充血性心力衰竭，各種心律紊亂也常見。由于淀粉樣變不可能僅局限于心肌，胃腸道及其他系統(tǒng)也同時(shí)被累及，進(jìn)行簡(jiǎn)單易行的直腸或齒齦活檢病理檢查，即可明確有無(wú)淀粉樣變性，一旦淀粉樣變?cè)\斷成立，應(yīng)立即想到MM的可能性，因?yàn)镸M是引起淀粉樣變最常見的原因。

2 診斷參考要點(diǎn)

2.1 有典型的臨床表現(xiàn)。

2.2 特殊患者 中年以上男性患者有輕或中度貧血，逐漸發(fā)展，經(jīng)久不愈，不能滿足于“營(yíng)養(yǎng)性貧血”診斷，尤其周圍血片中見有少量幼稚紅細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞應(yīng)高度懷疑MM。

2.3 骨髓穿刺涂片或活檢 當(dāng)骨髓中骨髓瘤細(xì)胞占有核細(xì)胞的10%以上，并有形成異常應(yīng)考慮MM的可能，

2.4 血清蛋白電泳 J或P球蛋白顯著增高，或P或J球蛋白之間出現(xiàn)呈單株峰型M球蛋白。

2.5 紅細(xì)胞 紅細(xì)胞呈緡錢狀，尤其在濕片中常可見到。

2.6 血沉 血沉明顯加快，50mm/h～100mm/h或更快。

2.7 尿本-周氏蛋白 約占60%～70%的病例為陽(yáng)性。

2.8 免疫電泳 增高的M球蛋白，經(jīng)免疫電泳分析，大多數(shù)為IgG（約占50%～60%），IgA（約占20%～25%），其他為IgD、輕鏈、極少數(shù)IgE.

2.9 血鈣、磷測(cè)定 因骨質(zhì)破壞，可出現(xiàn)高鈣血癥，又因腎功能減退，血鈣、血磷可升高。

2.10 X線檢查 凡含有紅骨髓的部位如脊柱、肋骨、顱骨、胸骨、骨盆等均應(yīng)進(jìn)行X線檢查。受累骨髓呈圓形穿鑿樣缺損，以顱骨為典型，也可彌漫性骨質(zhì)疏松及溶骨性損害，病理性骨折。

2.11 尿查骨髓瘤細(xì)胞 取新鮮尿5ml～10ml離心，取沉渣涂片，用瑞-吉氏染色，自然干燥后，應(yīng)用光鏡檢查骨髓瘤細(xì)胞，一般40%左右的病人可查到骨髓瘤細(xì)胞。

3 鑒別檢查

3.1 漿細(xì)胞性白血病 外周血中漿細(xì)胞>20%或絕對(duì)值≥2.0×10∧9/L，骨髓及外周血中漿細(xì)胞均為幼稚型漿細(xì)胞，可伴有白細(xì)胞升高，血小板減少。

3.2 反應(yīng)性漿細(xì)胞增多癥 漿細(xì)胞一般<10%（骨髓），無(wú)形態(tài)改變，往往同時(shí)伴有組織細(xì)胞增多。

3.3 骨髓癌轉(zhuǎn)移 任一種癌癥患者均可有癌細(xì)胞擴(kuò)散至骨髓的可能，尤其是肺癌、消化道癌等。壓痛點(diǎn)穿刺陽(yáng)性率高，骨髓涂片片尾易見成堆癌細(xì)胞，低倍鏡下呈一叢叢狀態(tài)，油鏡下可見成團(tuán)形態(tài)一致的癌細(xì)胞。瑞氏染色特點(diǎn)：癌細(xì)胞比血細(xì)胞大，且大小不均，擁擠、鑲嵌、核大、漿少，核染色質(zhì)粗燥，受色不均，呈深紫紅色，核形不規(guī)則，核仁多，且大而畸形。