關節鏡下可吸收棒內固定治療兒童膝關節骨軟骨骨折2例臨床體會

【摘要】目的 探討關節鏡下可吸收棒內固定治療兒童膝關節骨軟骨骨折的方法及療效。 方法 對我院2013年收治的2例膝關節骨軟骨骨折的兒童行關節鏡下可吸收棒內固定手術，術后輔以膝關節功能鍛煉。 結果 術后隨訪10個月，患兒膝關節功能恢復滿意。 結論 采用關節鏡下可吸收棒內固定手術治療兒童膝關節骨軟骨骨折創傷小、恢復快，骨折復位固定穩定，可取得良好的療效，值得臨床推廣。

【關鍵詞】關節鏡；可吸收棒；兒童；膝；骨軟骨骨折

【中圖分類號】R726.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0205-02

膝關節骨軟骨骨折是指創傷后關節軟骨損傷合并軟骨下骨發生的骨折，是一種較嚴重的損傷，因其受傷原因和損傷機制的不同，其可單獨發生或并發于膝關節韌帶、半月板的損傷或者為髕骨脫位、半脫位的并發癥，故其在臨床上易漏診或誤診。兒童膝關節骨軟骨骨折臨床上較少見，常規X光片檢查較難發現，診斷較困難。我院對2013年收治的2例膝關節骨軟骨骨折兒童行關節鏡下可吸收棒內固定治療，取得良好療效，現報道如下。

1臨床資料

1.1 一般資料 本組2例，女性；年齡均為14歲。受傷原因：均為運動過程中膝關節扭傷所致。骨折部位：均為股骨外髁骨軟骨骨折。受傷時間：5d～7d。臨床表現：患膝疼痛，腫脹，活動受限。輔助檢查：術前均行膝關節X片及MRI檢查；X線片提示膝關節內有小骨折塊，MRI提示股骨外髁關節軟骨缺損，膝關節見低信號游離體。

1.2治療方法 患兒均采用連硬膜外麻醉，手術均在氣囊止血帶下進行。予以膝關節常規入路進入，在關節鏡下按順序探查關節腔，清除關節腔淤血及2～3mm左右的小的游離骨軟骨塊，適當清理增生的炎性滑膜組織，保證手術視野清晰開闊。將取出的大游離骨軟骨塊（<2cm）的骨折面纖維組織予以刮匙清除至見新鮮骨創面，浸泡在生理鹽水中備用。鏡下刨削器及磨鉆清理股骨外髁骨折端的纖維組織至松質骨充分顯露，松開止血帶，發現骨折處滲血好，重新驅血、并予氣囊止血帶止血。放回大的游離骨軟骨塊，鏡下復位骨軟骨骨折，監視確認復位滿意后用1枚直徑1mm克氏針臨時鉆入固定骨折。選擇4個固定點十字分布，分別于不同方向予直徑2mm鉆頭鉆孔達3cm（外側入路旁作小切口），將2根50*2mm可吸收棒平均切成4根，分別插入固定點以固定骨折。活動膝關節檢查骨軟骨骨折復位、固定滿意。術后予石膏托固定患肢6周，并早期行患膝股四頭肌功能鍛煉，6～12周支具保護下負重，膝關節逐漸行功能鍛煉，半年內避免劇烈運動。

2 結果

本組2例患兒均獲10個月臨床隨訪。影像學檢查提示膝關節股骨外髁骨軟骨骨折塊均已復位，骨折愈合好；患兒膝關節功能恢復良好，無腫脹、疼痛、膝軟無力等癥狀。

3 討論

膝關節骨軟骨骨折的發生多因股骨滑車緣直接受撞擊、髕前受撞使髕股間沖撞或錯動、膝關節扭轉在髕股關節間造成切力、膝半屈曲位站立再扭轉等致傷。此傷好發于青春期，因為青春期時關節軟骨的“潮線”模糊，與骨連接較緊，一旦受傷二者多同時剝離。兒童和青少年骨骺骨化尚未完成，關節軟骨局部往往存在應力薄弱點，軟骨承受剪切力的能力不足是兒童發生膝關節骨軟骨骨折的主要原因之一[1]。曲綿域等[2]認為，軟骨的組織學特點僅是易傷因素之一，在青春期關節較松弛也是易傷的一個因素，但更重要的是個體參加劇烈活動的程度。

關節軟骨組織結構復雜，能夠承受多個循環的巨大壓力，具有傳遞負荷、吸收振蕩、潤滑關節等重要功能，但關節軟骨沒有血管、神經和淋巴組織分布，修復能力有限，一旦損傷，很難自行愈合。關節軟骨受損后會影響關節的正常功能，導致患膝疼痛、不穩、功能障礙，進而加速關節退變和骨性關節炎的發生。處于青春期的兒童正值生長發育快速階段，骨軟骨的骨折將影響兒童的生長，同時，兒童骨折相比成人愈合快，兒童的骨軟骨損傷和軟骨損傷的愈合潛能要強于相同損傷的成熟個體。因此，對于該病要早發現早診斷早治療。

兒童膝關節骨軟骨折起始癥狀隱匿，關節不穩的臨床表現亦不明顯，早期診斷比較困難，加之膝關節骨軟骨在X線片不顯影，臨床上極易造成漏診、誤診。當兒童膝關節有明確外傷史并出現疼痛、腫脹、關節不穩等癥狀時，應考慮伴有膝關節骨軟骨骨折的可能。因此，對可疑膝關節骨軟骨骨折的兒童，應攝患肢負重位正位片、40°正側位片、髕骨位片、站立位雙側髖膝踝正位片。有條件者可行軟骨敏感的MRI檢查以明確病損位置、大小、等級。或早期行關節鏡檢查以盡早明確診斷，避免漏診。

對于絕大部分兒童膝關節骨軟骨骨折的病例，一經確診則應行手術治療，以恢復膝關節的穩定性和關節面的平滑，最大限度地減少創傷性關節炎的發生。余家闊[3]認為，對直徑≤4mm的軟骨損傷不建議進行修復：一是軟骨本身對直徑4mm 以下的損傷有一定的修復能力；二是很小的軟骨缺損如果進行修復，就往往先將4mm的損傷清理成5～6mm的損傷，反而擴大了軟骨損傷面積。膝關節骨軟骨骨折的固定材料中，可吸收棒與克氏針、鋼絲等金屬材料固定骨折塊相比，具有不需行二次手術取出的優點。且關節鏡手術具有創傷小、安全、簡便易行、術后反應小、康復快等優勢。基于此，我院對于較大的兒童膝關節骨軟骨骨折采用關節鏡下可吸收棒內固定法固定游離的骨折塊。此法在治療本組2例兒童膝關節骨軟骨骨折中取得良好臨床療效，且骨折固定可靠，值得臨床推廣。

參考文獻

[1] Flachsmann R， Broom ND，Hardy AE，et al.Why is the adolescent joint particularly susceptible to osteochondral shear fracture [J].Clin Orthop Relat Res，2000，（381） ：212—221.[2] 曲綿域，高云秋，浦鈞宗，等.實用運動醫學[M].北京：北京科學技術出版社，1996：679—683.[3] 余家闊.膝關節軟骨全層缺損的常用修復方法[J/CD].中華關節外科雜志： 電子版，2010，4 （6）：708—722.