淺談ICU重型顱腦損傷行氣管切開術(shù)后護(hù)理體會

【摘要】目的：探討重型顱腦損傷患者氣管切開術(shù)后護(hù)理。方法：回顧性地總結(jié)了2013年1月—2014年5月收治的42例重型顱腦損傷氣管切開術(shù)后患者的臨床資料和護(hù)理方法。結(jié)果：本組42例患者34例生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)普通病房，3例發(fā)生肺部感染，4例家屬放棄治療出院，4例由于合并多器官損傷死亡。結(jié)論：重型顱腦損傷患者合并呼吸功能障礙早期進(jìn)行氣管切開，并施以科學(xué)有效的護(hù)理是預(yù)防和減少并發(fā)癥，有效控制肺部感染，提前撥管時間，促進(jìn)原發(fā)病的治療，提高救治率的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】重型 顱腦損傷 氣管切開 護(hù)理

【中圖分類號】R473.12 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0348-01

重型顱腦損傷患者處于昏迷狀態(tài)，咳嗽及吞咽反射消失，呼吸道分泌物不能自行排出，呼吸道不暢，容易并發(fā)肺部感染加重腦及重要組織器官缺氧。氣管切開對及時解除呼吸道梗阻、清除下呼吸道分泌物阻塞、減少氣道死腔、改善肺部通氣功能、保證腦組織供氧、減輕肺水腫，防治呼吸道感染具有積極作用[1]，有助于顱腦損傷疾病的治療。但是術(shù)后由于感染、窒息、大出血及氣管食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生加重病情，甚至危及患者生命。因此積極有效的護(hù)理至關(guān)重要。

1一般資料：

本組42例，其中男31例，女11例，年齡19-75歲，置管時間3-10d，經(jīng)治療后34例生命體征平穩(wěn)轉(zhuǎn)普通病房，3例發(fā)生肺部感染，4例家屬放棄治療出院，4例由于合并多器官損傷死亡。

2護(hù)理措施

2 .1 嚴(yán)密觀察病情變化

實施心電監(jiān)護(hù)、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔及肢體活動的情況，保持出入水量的平衡，并勤于觀察患者的面色、體位、各管道是否通暢，引流物的顏色，性質(zhì)及量，有無并發(fā)癥的發(fā)生，如：觀察有無皮下氣腫、縱膈氣腫、氣胸、心包氣腫、氣管黏膜切口的出血、有無切口感染等。

2.2保持呼吸道通暢

保持呼吸道通暢是護(hù)理氣管切開成功的關(guān)鍵，而正確有效的吸痰是保持呼吸道通暢必要操作手段。操作不當(dāng)可致缺氧和低氧血癥，吸引時間過長，壓力過高，管太粗等都可能導(dǎo)致氣管痙攣、心律失常、顱內(nèi)壓增高或氣道損傷等。

2.2.1 掌握正確吸痰方法

吸痰前評估病人痰鳴音位置和性質(zhì)，決定吸痰管插入深度，吸引器負(fù)壓調(diào)節(jié)為成人40.0～53.3kPa左右。一次吸痰不超過15秒，連續(xù)吸痰不超過3分鐘。吸痰管左右旋轉(zhuǎn)向上提拉，邊吸邊退，吸痰前后視病情給予高流量吸氧每分鐘3～5升，如上呼吸機(jī)的病人吸痰前給純氧，持續(xù)2～3分鐘，以預(yù)防缺氧和低氧血癥。吸痰過程中注意觀察病人面色、心率及血氧飽和度，如有異常暫停吸痰同時報告醫(yī)生。

2.2.2 選擇適當(dāng)時機(jī)吸痰，

患者在氣管切開早期，患者自主咳嗽能力差，若不及時將痰液吸出則有窒息和感染的危險，若頻繁吸痰則會產(chǎn)生不良的刺激反應(yīng)，損傷氣道或使分泌物增多。因此我們采取間斷性必要時吸痰的方法，即患者咳嗽或呼吸抑制、氣道不暢、血氧飽和度突然下降時進(jìn)行吸痰。盡量在霧化或濕化后15min吸痰，如果過早藥液不能充分吸收，痰液沒有溶解稀釋。對于鼻飼患者應(yīng)盡量在鼻飼前或后30min進(jìn)行，以防刺激引起鼻飼液倒流[2]。

2.3加強(qiáng)氣道的濕化

因人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，以及套管局部刺激呼吸道分泌物增多而粘稠，易使分泌物干燥粘結(jié)，堵塞管腔。而肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高。濕化的目的是維護(hù)呼吸道正常功能，保證分泌物引流通暢。根據(jù)病情采用氣管內(nèi)滴藥和霧化吸入可濕化呼吸道，稀釋痰液，預(yù)防肺部感染。從氣管套管口給予霧化吸入，每次30分鐘，每6h～8h一次。

2.4防脫管防誤吸

2.4.1防止脫管：顱腦外傷病人多伴有意識障礙、煩躁，可將病人雙手佩戴手套、約束帶，固定于床邊，并要有床欄加以保護(hù)。特別煩躁者可遵醫(yī)囑使用一些鎮(zhèn)靜藥，防止意外拔除套管。

2.4.2防止誤吸：鼻飼時頭部應(yīng)抬高30°～45°，滴入速度緩慢。并采取少量多次鼻飼，定時調(diào)整鼻飼管的位置。同時在鼻飼后30分鐘避免翻身拍背，減少胃內(nèi)容物反流，達(dá)到降低肺部感染的機(jī)會。

2.5舒適的體位

顱腦損傷患者一般頭部抬高15°～30°，要避免頸部屈曲，保持頭、胸、氣管套管在一條線上。每兩小時或適時予以翻身拍背1次，鼓勵清醒患者咳嗽，拍背時手指并攏彎曲呈空心拳，利用腕關(guān)節(jié)，由下向上、由外向內(nèi)有節(jié)奏的扣拍患者背部，這樣在預(yù)防褥瘡的同時可有效地協(xié)助患者排痰，提高吸痰效果。在給患者翻身時應(yīng)防止套管旋轉(zhuǎn)角度過大，以影響通氣而窒息。

2.6做好口腔護(hù)理

口腔護(hù)理可使患者口腔清潔、濕潤，預(yù)防口腔感染。昏迷病人每天用洗必泰擦拭或沖洗口腔4次，清醒者可減少至2次，并在患者嘴唇上涂潤唇膏，防止口唇干裂。定時采集標(biāo)本做好痰培養(yǎng)、藥敏試驗，并根據(jù)結(jié)果選用有效抗生素。

2.7病室管理

保持病室環(huán)境清潔及空氣溫濕度穩(wěn)定，室內(nèi)溫度以20～22℃左右為宜，濕度在60%～70%以上，以保持氣道濕化，避免氣管干燥，纖毛運(yùn)動障礙，痰痂形成，阻塞氣道[2]。若溫室過高，濕度過低痰液干結(jié)不易咳出時，可使用加濕器或?qū)⑺訜岢伤魵鈦頋窕諝猓瑵窕咳詹簧儆?50ml，地面采用拖地、曬水等方式。嚴(yán)格做好消毒措施，每日用消毒機(jī)消毒至少三次。

2.8掌握拔管的時機(jī)和方法

拔管應(yīng)在病情穩(wěn)定，呼吸肌功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰，解除對氣管切開的依賴心理時，才能進(jìn)行堵塞試驗。堵管時，一般第一天塞住1/3，第二天塞住1/2，第三天全堵塞，如堵24-48小時后無呼吸困難，能入睡、進(jìn)食、咳嗽即可拔管[3]。拔管后的瘺口用75%酒精消毒后，用蝶形膠布拉攏2-3天即可愈合，愈合不良時可以縫合。早期拔管可降低氣管感染、潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生。

3總結(jié)

重型顱腦損傷病人多伴呈昏迷狀態(tài)，無自主運(yùn)動及意識。雖然氣管切開僅為小手術(shù)，但患者往往易發(fā)生突然意外，而且病情危重，使患者家屬難以接受，因此，需要耐心的做好患者家屬的思想工作，使之能夠正確的了解病情及可能產(chǎn)生的后果，做好一定的思想準(zhǔn)備，并了解氣管切開對幫助患者渡過危險期的重要性，以便能更好的配合治療和護(hù)理，患者行氣管切開后，由于氣管與外界直接相通，空氣不再經(jīng)鼻咽部而直接進(jìn)入肺部，故空氣的消毒非常重要。掌握吸痰的時機(jī)、方法和技巧，加強(qiáng)氣道濕化及叩背可保持呼吸道通暢，減少對呼吸道黏膜的損傷，避免外界病原微生物直接進(jìn)入肺內(nèi)，從而控制和減少肺部感染的發(fā)生，提高治療效果。由此可見，重型顱腦損傷患者合并呼吸功能障礙早期進(jìn)行氣管切開，并施以科學(xué)有效的護(hù)理是預(yù)防和減少并發(fā)癥，有效控制肺部感染，提前撥管時間，提高救治率的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉桂林，陳麗琴，莊彥.重型顱腦損傷患者氣管切開的護(hù)理[J].基層醫(yī)學(xué)論 壇，2010，14：8-10

[2] 付俊，付成華.神經(jīng)科重癥患者氣管切開68例術(shù)后護(hù)理干預(yù)[J].山西醫(yī)藥雜志（下半月刊），2011，13（06）：163-164.

[3] 孫雪春.重型顱腦損傷的臨床觀察及護(hù)理[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，16（10）：131-132.