經改良雙切口肱三頭肌兩側入路雙柱固定治療肱骨遠端骨折的臨床分析

【摘要】目的：探討改良雙切口肱三頭肌兩側入路雙柱固定治療肱骨遠端骨折的療效。方法：以我院2010年1月～2012年12月收治的肱骨遠端骨折27例為研究組，以我院2008年1月～2009年12月收治的肱骨遠端骨折25例為對照組。研究組給予改良雙切口，肱三頭肌兩側入路，雙柱固定術。對照組給予雙切口，肱三頭肌兩側入路，Y形鋼板固定術。比較2組臨床療效。結果：研究組優秀率高于對照組，差異具有統計學意義；2組良好率、一般率及差率的差異沒有統計學意義；2組術后并發癥發生率的差異沒有統計學意義。結論：改良雙切口肱三頭肌兩側入路雙柱固定治療肱骨遠端骨折，具有操作不復雜、創傷小及穩定固定的優點。

【關鍵詞】 雙切口；肱三頭肌兩側入路；雙柱固定；肱骨遠端骨折

【中圖分類號】R687.3 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0060-01

肱骨遠端骨折是骨科常見的外傷性疾病，通常骨折及軟組織損傷范圍較大，特別是波及關節面的骨折，關節面完整性被破壞，往往為粉碎性。由于骨折處骨皮質薄、關節面復雜的特點，閉合復位常難達到理想的效果，因此首選手術復位固定。但是，不合理的手術入路及內固定方式可嚴重影響早期功能鍛煉，致肘關節出現功能障礙、骨折對位對線差及骨不連等并發癥。如何入路及固定，以提高臨床療效，是臨床重要課題，對我院收治的27例肱骨遠端骨行改良雙切口肱三頭肌兩側入路雙柱固定術，效果良好，分析如下。

1 臨床資料和方法

1.1 一般資料：以我院骨科2010年1月～2012年12月收治的肱骨遠端骨折患者27例為研究組，其中男18例，女9例；年齡21～52歲，平均38.21 13.45歲；左側11例，右側16例；AO/ASIF分型為C1型9例，C2型14例，C3型4例；車禍傷7例，高處墜落傷5例，跌倒后肘部著地13例，擊打傷2例。以我院骨科2008年1月～2009年12月收治的肱骨遠端骨折25例為對照組，其中男15例，女10例；年齡19～54歲，平均40.23 15.27歲；左側11例，右側14例；AO/ASIF分型為C1型8例，C2型14例，C3型3例；車禍傷6例，高處墜落傷5例，跌倒后肘部著地12例，擊打傷2例。2組患者在性別，平均年齡，骨折類型及受傷機制的差異沒有統計學差異，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 研究組：采用全身麻醉成功后，健側臥位，患肢屈肘置于臂架上，首先行肘外側12～15cm縱形切口，切開皮膚及皮下組織，顯露肱三頭肌外側，經外側肌間隔，顯露骨折。然后行肘內側4～6cm小切口，游離尺神經并牽開，顯露肱三頭肌，經內側肌間隔，暴露肱骨髁部及骨折。通過兩側入路徹底清理骨折斷端及關節腔內的血腫和壞死組織，復位肱骨骨折，用克氏針臨時固定，C臂機下證實骨折對位滿意后，用2塊重建鋼板分別放置于尺側內上髁嵴上和遠端橈背側，2塊鋼板呈90°垂直，用固定螺釘固定，注意不要使螺釘入鷹嘴窩及冠狀窩，術畢創面置引流管，逐層關閉切口，術后適度加壓包扎。術后抬高患肢，用前臂吊帶固定；術后24～48h拔除引流管；術后第2天開始功能鍛煉，先從肌肉收縮鍛煉開始，根據情況逐步開始肘關節鍛煉。

1.2.2 對照組：麻醉同研究組，采用雙側入路，采用肘內外側縱行聯合切口，游離尺神經并牽開，經肱三頭肌內外側肌間隔暴露骨折斷端，用Y形鋼板固定，創面置引流管，逐層關閉切口。術后處理同研究組。

1.3 療效評定標準：根據Cassebaum評分系統評定肘關節功能[1]，分別為：①優秀：伸肘15°，屈肘130°，肘關節無癥狀。②良好：伸肘30°，屈肘120°，肘關節無或有癥狀。③一般：伸肘40°，屈肘90°～120°，肘關節有癥狀。④差：伸肘40°，屈肘小于90°。

1.4 統計學方法：計數資料用 檢驗，統計學處理由SPSS 14.0軟件完成，P<0.05為差異有顯著性。

2 結果

2.1 臨床療效的比較：具體見下附表，研究組優秀率高于對照組，差異具有統計學意義；2組良好率、一般率及差率的差異沒有統計學意義。

附表2組臨床療效的比較

組別 例數 優秀 良好一般 差研究組 27 20（74.07%） 4（14.81%） 2（7.41%） 1（3.70%）對照組 25 11（44.0%） 10（40.0%） 3（12.0%） 1（4.0%）X2 值 4.8771.650 0.315 0.003P值 0.027 0.199 0.5750.5562.2 術后并發癥的比較：研究組有2例發生并發癥，1例創面感染、1例骨折延遲愈合。對照組有3例發生并發癥，1例創面感染、1例內固定松動、1例骨折延遲愈合，經檢驗， 值=0.315，P=0.575，差異沒有統計學意義。

3 討論

肱骨遠端骨折是一種較復雜的難治性骨折，臨床處理棘手，仍然存在不少的爭議，爭議主要集中在手術的入路和內固定的方式上。手術入路要盡可能小的創傷，同時還達到充分暴露骨折創面的目的。一般情況下，肱骨遠端骨折采用后側入路，常用的是尺骨鷹嘴截骨入路，此法能充分暴露骨折斷端，在直視下完成骨折復位及固定，保持肘前組織及肱三頭肌腱的完整，避免切斷肱三頭肌所造成的的創而滲血、腫脹及纖維化，從而降低關節僵硬的發生[2]。但是也存在手術時間較長，增加了新的骨折，骨不連、畸形愈合、延遲愈合及內固定物脫出發生率偏高等的缺點[3]。肱三頭肌舌狀瓣入路是通過切開軟組織進行顯露，不需要損傷關節面軟骨及尺骨鷹嘴截骨[4]，但是切斷肱三頭肌可造成肌斷面滲血、腫脹，造成創面不同程度的纖維化，愈合后可造成肱三頭肌、肱骨遠端及周圍軟組織發生粘連和攣縮[5]。我們采用改良雙切口肱三頭肌兩側入路，避免對伸肘機制的影響，通過肘外側切口及內側小切口，可以充分顯露并保護好尺神經，良好顯露骨折斷端，盡可能的減少肌肉及骨的損傷。

內固定的方法有很多，早期使用有克氏針、螺釘、內外側鋼絲張力帶等，但是這類固定常不夠穩定，容易松動，術后需要外固定加強，可影響肘關節早期功能鍛煉，致術后關節功能恢復差。隨著內固定技術的發展，目前采用的有重建鋼板結合空心釘、克氏針，內側解剖型鋼板、重建鋼板及鎖定鋼板組合、雙鋼板及Y型鋼板等。療效肯定的有Y型鋼板，其根據肱骨遠端特殊解剖形態制作，符合生物應力要求，但Y型分叉角度也影響鋼板及螺釘放置，不能達到良好的解剖塑形[6]；其固定平面是二維固定，對肱骨內、外上髁的穩定性不及三維，早期功能鍛煉可引起螺釘松動及鋼板斷裂，因此，本次研究中，我們采用雙鋼板，在兩個平面上垂直的固定方式，實現三維固定。因為肱骨遠端內側骨面及外后側骨面較平坦，均可以放置鋼板，在肱骨內髁內側及肱骨內髁后外側安置重建鎖定鋼板，兩塊鋼板呈90°垂直，三維空間的雙鋼板固定符合術后早期功能鍛煉的生物力學要求，具有很高的強度和抗疲勞性[7]。本次研究中，對研究組給予改良內外側雙切口，經肱三頭肌兩側入路，雙柱固定術，其優秀率高于對照組，差異具有統計學意義；2組術后并發癥發生率的差異沒有統計學意義。

綜上，對肱骨遠端骨折使用改良內外側雙切口，肱三頭肌兩側入路，雙柱固定術，具有操作不復雜、創傷小及固定穩定的優點，值得臨床上推廣。

參考文獻

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