品管圈在提高病歷質量中的應用

【摘要】目的：探索提高病歷書寫質量的方法。方法：成立品質管理圈（Quality Circle，QC）小組，使用品管圈“PDCA-SDCA”方法，選定降低病歷書寫錯誤率為活動主題，對開展品管圈活動前的病歷書寫質量現狀和影響因素進行分析，制定相應的計劃和整改措施并組織實施，對病歷書寫質量進行不定期檢查，并采取有效的改進措施和鞏固策略，實現病歷質量的持續改進。結果：甲級病歷率由品管圈活動前的94.5% 提高到品管圈活動后的99.1%，消滅了丙級病歷。結論：通過品管圈活動，進一步提高了病歷書寫質量，降低了病歷書寫錯誤率，為醫療質量和醫療安全提供了有力的保障。

【關鍵詞】品管圈；提高；病歷；質量；應用

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0012-01

品管圈（QCC）是由相同、相近或互補之工作場所的人們自動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，發動全體圈員的自我和相互啟發，依靠高度的團隊合作，并運用各種數據統計及品管工具來對工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題進行持續性的維持和改善，使個人在工作中獲得更多的參與感和成就感。它起始于1950年Deming﹝戴明﹞教授的統計方法課程，以及1954年Juran﹝朱蘭﹞教授的質量管理課程。病歷則是醫師在醫療活動中最為重要的醫療文件，是醫師書寫的關于記錄患者疾病發生、發展、診斷、治療及轉歸等情況的一套客觀、系統的文字記載。病歷的質量，不僅反映了醫院的醫療質量、學術水平及管理水平，而且也是醫療糾紛處理過程中重要的證據。在我院進行品管圈活動前，由于臨床工作過于繁忙，且有些醫師則對病歷的重要性認識不足，因而在病歷書寫質量的管理上存在很多問題。近年來，隨著醫療環境日益變差，時?？捎诟鱾€媒體上聽到患者及家屬因為診療的不滿意對醫院進行法律途徑或非法律途徑的誥訴，往往出現問題的不是大的診療方案，而是病歷書寫細節上的不足。怎樣才能持續有效地提高病歷書寫質量，找到更有效的管理方法，保障醫療質量和醫療安全，針對這一問題，從2013年12月至2014年2月，我科設定品管圈活動主題為降低病歷書寫錯誤率，在全科推行病歷質控品管圈活動。通過品管圈活動，我科各醫療組病歷書寫質量得到了明顯的提高。

方法

成立品管圈 全科室醫生均為品管圈小組成員，設定圈名與圈徽，選出圈長、輔導員及秘書各1名，圈長由我科業務骨干（中級職稱）擔任，輔導員由我科副主任（正高級職稱）擔任，秘書由圈長指定?；顒又黝}為降低病歷書寫錯誤率。品管圈活動實施日期為2013年12月1日至2014年2月28日。

現狀調查及原因分析 2013年12月通過自制調查記錄表，對全體神經內科醫生開展調查，主要調查在院運行2-3天病歷，記錄病歷書寫錯誤，共調查次數15次，存在缺陷次數： 10次，缺陷率： 66.7%，發現主要問題有：1、未在規定時間內完成病歷書寫2、已打印病歷未及時簽字。3、住院病人基本信息未及時完善（入院時的委托書、特檢書、溝通等）。4、病人基本信息錄入有誤，各項情況具體見圖1。針對以上問題圈內組員通過“主觀原因”、“客觀條件”、“與患方關系”三方面來分析病歷書寫不規范的因素。1、主觀原因：1）、接診的住院醫師：缺乏病歷責任感（語法錯誤及錯別字漏字、習慣不好，常復制粘貼）、病歷書寫規范學習不足（培訓力度不夠、認知不足）。2）、上級醫師：審簽病歷不及時（未每日查看病歷、對住院醫師監督不夠）、只管簽字（無確認意識、不愿仔細看）。二、客觀條件： 辦公室條件有限（現有病歷模板有漏洞、電腦及打印機數量不足）、工作強度大（病員數量多、病員周轉快）。三、與患方相關原因：無法提供病史（昏迷病人、三無人員）、患方提供病史不可靠（不完全知情、故意隱瞞）（魚骨圖）

對策與實施 通過全體圈員討論，針對所發現的問題制定詳細的對策并給予實施，采用百分制分數對圈員進行考核，分數作為科室未來各類獎項的評定標準。

主觀方面：1、定期開展病歷書寫規范化培訓并由上級醫師一對一指導，并由秘書不定期對圈員進行病歷書寫規范考核，要求每個圈員必須考核合格。一次考核不合格者扣除10分，兩次及多次考核不合格者直接取消科室未來各類獎項評比參與資格。2、對收治病人的醫師進行首診責任制為使其建立良好責任心，并對病歷中出現的錯字、漏字按個數給予相應處罰。如發現一個錯別字或漏字則扣1分，依次累計，類似情況出現兩次及以上錯誤則5-20分不等。3、嚴格要求上級醫師每日督促完成病歷并對責任病歷進行審閱、簽字及打印，未及時完成者發現一次扣2分。

客觀方面：1、改善科室的醫療環境條件，增加科室可使用電腦及打印機數量并及時修正科室常用病歷模板。2、明確進行組內分工，提高工作效率，增加醫務人員數量。

醫患方面：積極與患方建立良好醫患關系、取得患方信任，對無法提供病史患者，盡量讓知情人士詳細描述所知病情。

根據實施情況，圈長在每次圈會上例處相關問題并詳細分析原因，提出整改措施，并組織整改措施的實施，在品管圈活動中各組進行不斷的PDCA—SDCA”循環。保證病歷質量管理體系有效運行，以實現病歷預期的質量目標。

結果

通過品管圈病歷質控活動后病歷書寫不規范相關項目明顯減少，由活動前的病歷缺陷率66.7%降低到20%。并大大提高了病歷質量的甲級率病歷甲級率，由品管圈活動前的94.5% 提高到品管圈活動后的99.1%，消滅了丙級病歷。為醫療質量和醫療安全提供了有力的保障。

討論

PDCA循環是最早由美國質量統計控制之父Shewhat（休哈特）提出的PDS所以又稱為“戴明環”。其含義為：P（ PLAN）--計劃；D（Do）--執行；C（CHECK）--檢 查；A（Action）--行動，對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化 ；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一 個PDCA循環里。以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，這樣階梯式上升的。PDCA循環實際上是有效進行任何一項工作的合乎邏輯的工作程序。在質量管理中，因此有人稱其為質量管理的基本方法[1-2]。

SDCA循環就是標準化維持，即“標準化、執行、檢查、總結（調整）”模式，包括所有和改進過程相關的流程的更新（標準化），并使其平衡運行，然后檢查過程，以確保其精確性，最后作出合理分析和調整使得過程能夠滿足愿望和要求，SDCA循環—標準化維持的目的，就是標準化和穩定現有的流程。其中S是標準（Standard），即企業為提高產品質量編制出的各種質量體系文件；D是執行（Do），即執行質量體系文件；C是檢查（Check），即質量體系的內容審核和各種檢查；A是總結（Action），即通過對質量體系的評審，做出相應處置.不斷的SDCA循環將保證質量體系有效運行，以實現預期的質量目標[3-4]。

PDCA與SDCA是企業提升管理水平的兩大輪子。PDCA是使企業管理水平不斷提升的驅動力，而SDCA則是防止企業管理水平下滑的制動力。沒有標準化，企業不可能維持在較高的管理水平。

品管圈是全體合作、集思廣益，以“PDCA-SDCA”管理循環為基礎，帶動全體圈員們共同參與、商討、完成提升某事項品質的計劃、實施、效果確認、標準化及檢討與反省全過程，對工作中多發生的問題及課題進行持續性的維持和改善，使個人在工作中獲得更多的參與感和成就感。通過品管圈持續且切實的活動，不僅使得我院臨床病歷書寫不規范相關項目明顯減少，由活動前的病歷缺陷率66.7%降低到20%，并大大提高了病歷質量的甲級率病歷甲級率，由活動前的94.5% 提高到活動后的99.1%，消滅了丙級病歷。而且通過品管圈會議，使得臨床醫生可以彼此結交更多的朋友，營造出更好更愉快的臨床工作氣氛，臨床醫生也大大意識到本身工作的重要性與自身職責，對自己的工作感到更加自豪。同時也更好的改善了臨床醫生的個性，養成專心處理問題的能力，更加能降這些品管圈的經驗應用到家庭生活上。我院病歷質控品管圈活動所取得的成果，得到了醫院各級領導的充分支持和肯定，并得以在以后的病歷質控活動中運用品管圈“PDCA—SDCA”方法的不斷循環，持續提高我院病歷質量[5]。

參考文獻

[1]王美琴，李毅本等.導入PDCA循環提高醫療單位醫院感染管理質量[j]中華醫院感染學雜志，2004，14（2）：197

[2]蔡意達，盛雅蓉.QC小組活動中的PDCA循環[j].電子質量，2f）1）9，1：42

[3]中武志，梁紅霞.Qc小組活動與人才培養[j].中國質量.2008，1l：52

[4]孔園珍，葛孟華，孫歡歡.品管圈在病歷質量管理中的應用研究[j].醫院管理論壇.2011.28：33-34

[5]張幸國，趙青威等.品管圈在醫院藥學管理中的探索與實踐[j]實用藥物與臨床，2009，12（4）：47