手術夾閉及介入栓塞治療脈絡膜前動脈動脈瘤的療效分析

【摘要】目的：評價手術夾閉與血管內介入栓塞治療的脈絡膜前動脈動脈瘤（AChAA）患者的療效及預后。方法：回顧性分析2011年1月～2013年12月于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經外科治療的43例AChAA患者，將患者分為介入組及手術組，根據患者術前狀態(tài)、Hunt-Hess（HH）分級、年齡、平均住院天數及出院后3月時的改良Rankin 評分等相關因素，對比分析兩組患者術后恢復及預后情況。結果：43例患者中，兩組患者術前HH分級I-III級的預后無統(tǒng)計學差異（P>0.05），兩組病例中同年齡段的患者預后無統(tǒng)計學差異（P>0.05），介入組的平均住院天數明顯少于手術組（P<0.05），隨訪中兩組病例出院后3月時的預后情況無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。結論：本組病例中，介入栓塞治療的預后不優(yōu)于手術治療，介入栓塞治療患者術后恢復快，平均住院天數短，相對于手術夾閉治療有優(yōu)勢。

【關鍵詞】脈絡膜前動脈動脈瘤，手術夾閉，介入栓塞，預后

【中圖分類號】R743 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0133-01

脈絡膜前動脈動脈瘤（AChAA）是顱內動脈瘤的一種少見的類型，占頸內動脈瘤的6%-7%，占所有顱內動脈瘤的2%～5%[1]。脈絡膜前動脈（AChA）直徑0.5-2.0mm，是頸內動脈分叉前的最后一個重要分支。AChAA多見于AChA起始部，治療不當會損傷AChA，致其灌注不足，引發(fā)供血區(qū)域的缺血性損害，即脈絡膜動脈綜合征（AChAS），常表現(xiàn)為對側偏癱、偏身感覺障礙、同向偏盲等“三偏”癥狀。AChAA特殊的解剖特點使得其治療具有一定難度。AChAA的治療方式主要有開顱夾閉手術及血管內介入栓塞兩種。目前臨床上對于AChAA的治療方式的選擇仍存在爭議。

本文回顧性分析2011年1月～2013年12月于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經外科治療的43例AChAA患者的術后恢復以及預后情況，旨在探討兩種治療方式的利弊，為治療方式的選擇提供一定的參考。

1.臨床資料和方法

1.1臨床資料：本文采集了2011年1月-2013年12月于浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院神經外科初次接受治療并有完整資料的43例AChAA病人的臨床資料。其中女性26例（60.5%，26/43），男性17例（39.5%，17/43），平均年齡為53.42歲（范圍為37-75歲）。未破裂動脈瘤3例，破裂動脈瘤40例（HH分級 I-III級37人，IV-V級3人）。

根據接受治療方式的不同分成兩組：介入組和夾閉組。？介入組共23例，1例未破裂動脈瘤，其余均為破裂動脈瘤。男性7例，女性16例，年齡范圍39-75歲，平均年齡53.78歲。？夾閉組共20例，破裂動脈瘤18例，男女各占10例，年齡范圍37-70歲，平均年齡53歲，I-III級17例，IV-V級共1例。

1.2 治療方式：治療方案是由浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院多名神經外科手術醫(yī)師與介入醫(yī)師仔細評估病人、詳細閱片并經科室討論，綜合考慮臨床表現(xiàn)、體征、血管造影等影像學資料所示動脈瘤的大小、位置、類型、指向以及患者的經濟情況，與患者及家屬共同協(xié)商后選擇。分為介入栓塞和手術夾閉兩種。

1.3術前評估：患者術前病情的評估均采用 HH分級。

1.4預后評估標準：預后評估標準：出院后3月時的改良Rankin評分。

1.5數據統(tǒng)計：所有數據均由SPSS（Windows x32版SPSS statistics v22.0）統(tǒng)計分析。計數資料單因素分析選用Fisher檢驗，計量資料選用t檢驗（符合正態(tài)分布）。P<0.05則有統(tǒng)計學意義。

2. 結果

2.1血管內介入治療組預后良好占87.0%（20/23）。手術夾閉組出院后3月時預后良好占90.0%（18/20）。兩組病例出院后3月時的預后情況并無統(tǒng)計差異（Fisher檢驗，P>0.05）

2.2兩組內I級-III級的病例預后情況無統(tǒng)計學差異，兩組中未破裂以及IV-V級的AChAA例數過少，難以得出有效結論。

2.3患者年齡進行單因素分析，結果顯示兩組中小于60歲患者的m3RS并無統(tǒng)計學差異（P>0.05），

2.4介入組患者平均住院天數為13.6天，而手術組患者為16.5天，對患者住院天數數據進行t檢驗，統(tǒng)計學結果顯示介入組的平均住院天數明顯少于手術組（P<0.05）

討論

AChAA占所有顱內動脈瘤的2%～5%[1]，多數位于AChA的起始部，并指向后外側。AChAA的診斷主要依靠臨床表現(xiàn)與影像學檢查。本文選取的43例患者大部分是以動脈瘤破裂出血就診，主要表現(xiàn)為突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、意識障礙等。

AChAA診斷最重要和有效的手段是影像學檢查。對AChAA破裂出血的患者，頭顱CT平掃檢查為首選，能夠快速、安全地確定出血位置、血腫大小及評估是否出現(xiàn)再出血、腦積水等，對確定下一步的治療方案及預后都具有重要臨床指導意義。AChAA出血通常表現(xiàn)為基底池和大腦外側裂充滿薄層的高密度出血影，而腦室出血可見一側腦室、側腦室擴大，腦室內有高密度血塊影，以側腦室下角，三角區(qū)多見。腦實質內出血可見腦實質內高密度血腫灶，出血量大的時候可見中線偏移。

CTA將CT平掃所得數據進行三維重建，提供多視角、多血管的動態(tài)圖像，對動脈瘤的診斷有很大的參考價值[2]。但CTA能否完全替代DSA檢查仍有較大爭議。AChAA體積往往較小，CTA檢查容易導致部分漏診或誤診。

DSA仍然是診斷AChAA的金標準，尤其近年來出現(xiàn)的3D-DSA可多角度觀察，清晰地顯示AChAA的形態(tài)、大小、部位，載瘤動脈有無痙攣，與AChA、后交通動脈及其穿支血管的關系，通過觀察腦血流動力學，了解患者側支循環(huán)情況，為下一步治療方案的選取提供依據。本文中的43例患者均在術前進行CTA以及DSA評估，僅1例DSA陰性，而在手術當中被證實AChAA的存在。DSA對AChAA的診斷敏感性非常高，對下一步治療具有非常重要的指導意義。

AChAA的治療方式主要是開顱夾閉手術與血管內介入兩種。開顱夾閉術自1938年被約翰？霍普金斯醫(yī)院的沃爾特？丹完成以來，隨著理念、技術及器材的不斷發(fā)展，尤其手術中顯微鏡及顯微器械的引入，取得了極大的發(fā)展，治療后的復發(fā)率有很大的降低。因此目前開顱夾閉仍然是治療AChAA的主要方式之一。介入治療自從1995年FDA批準電解可脫性彈簧圈用于治療顱內動脈瘤以來，歷經近20年的發(fā)展，無論是治療理念還是栓塞材料、技術都有了兩三代的革新，逐漸呈現(xiàn)出不可替代的作用。血管內介入治療具有創(chuàng)傷小、相對安全等特點，更容易被患者及家屬接受。

ISAT是目前唯一比較開顱手術夾閉和血管內介入治療的多中心隨機對照臨床試驗[3]，該試驗隨機抽取了42個神經外科中心共9559例aSAH患者中的2143例，所有病例都經評估同時適合兩種治療。主要的預后指標包括死亡和殘疾，次級指標包括癲癇和再出血。1年后的結果顯示，介入組的致死致殘率顯著低于手術組（介入組24%，手術組31%）。但是晚期再出血率介入組較高（介入組2.9%，手術組0.9%）。此研究結果公布之后，越來越多的臨床醫(yī)生傾向于采用血管內介入治療顱內動脈瘤。

AChAA的治療仍然存在爭議，但其不高的發(fā)病率使得目前尚無針對性的多中心研究。介入組術后恢復快，平均住院天數明顯短于手術組本次研究樣本容量較小，可能存在較大樣本誤差，兩種治療方式的對比需進一步進行研究探討分析。

參考文獻

[1]Cho， M. S.， Kim， M. S.， Chang， C. H.， Kim， S. W.， Kim， S. H.， Choi， B. Y. （2008）. Analysis of clip-induced ischemic complicationof anterior choroidal artery aneurysms. J Korean Neurosurg Soc， 43， 131–134.

[2]Kouskouras C， Charitanti A， Giavroglou C， et al. Intracranial aneurysms： evaluation using CTA and MRA. Correlation with DSA and intraoperative findings[J]. Neuroradiology， 2004， 46（10）： 842-850.

[3]Molyneux A， Kerr R， Stratton I， et al. International subarachnoid aneurysm trial （isat） of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms： a randomised trial. Lancet，2002，360：1267-1274.