對于急診骨關節外傷影像診斷糾紛病例的原因分析及防范分析

【摘要】對于急診骨關節外傷患者，臨床多采用影像學進行檢查診斷，作為臨床診斷骨關節外傷的主要手段和方法。近年來，影像學技術發展迅猛，各種先進的檢查技術不斷涌現，如CT、MRI、DSA等，雖然影像學對急診骨關節外傷診斷效果良好，但是臨床檢查診斷中免不了出現漏診、誤診的情況，這也是發生醫療糾紛的導火索。因此，本文就急診骨關節外傷影像診斷糾紛病例展開討論，分析發生醫療糾紛的原因，并探討其有效的防范措施。

【關鍵詞】骨關節外傷；影像診斷；醫療糾紛；原因；防范

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0441-02

在當前醫療活動中，影像檢查在臨床疾病診斷中發揮著直觀重要的作用。影像檢查是診斷急診骨關節外傷的常用手段和檢查方法，由于其多方面的優點，使得該種檢查技術在臨床諸多疾病診斷中得到廣泛應用。雖然影像檢查診斷骨折和關節脫位較為簡單，但是臨床診斷過程中，仍存在漏診、誤診的現象，使得醫療糾紛事件頻繁，嚴重影響正常醫療活動的開展及醫院整體社會形象，同時也有損醫院經營效益。對此，本文對我院2013年1月-2014年5月急診骨關節外傷患者行影像檢查產生醫療糾紛的20例病例，分析產生糾紛的原因，探討防范糾紛發生的措施。

1 臨床資料

本文選取的病例共20例，其中男性患者12例，女性患者8例；年齡8-65歲，平均年齡（38.4±3.2）歲。所有患者均有急性骨關節外傷史，經影像檢查顯示，肋骨5例，脊柱5例，鼻骨2例，眶骨2例，膝關節2例，肘關節2例，肩關節1例，腕關節1例。所有患者均行常規X線檢查，CT檢查15例，并做圖像三維重建，MR檢查5例。引起影像檢查診斷糾紛的原因包括：①X線攝影位置不正；②肋骨未拍斜位片；③脛骨平臺隱匿骨折未做MR檢查；④腰椎新舊骨折未做MR檢查；⑤對骨折征象認識不足，與正常變異混淆及對某些部位關節半脫位認識不足，同時對某些骨折與其他組織重疊未進行詳細檢查。經回顧性分析，主要采用CT檢查、三維重建、MR檢查確診。

2病例分析

病例一：患者為男性，年齡42歲，引起骨關節外傷的原因是車禍。X線及CT檢查顯示，胸12、腰1椎體楔形變，臨床診斷為陳舊性壓縮性骨折，但患者不承認有外傷史，由此引發醫療糾紛，經MR檢查顯示，胸12椎體楔形變，但未見異常信號，符合陳舊性壓縮骨折。患者腰1椎體楔形變經檢查信號顯示為T1W1低信號T2W1高信號，由此表明新骨折部位發生急性水腫。

病例二：患者為男性，年齡50歲，因車禍引起的骨關節外傷。左肩部外傷后2h入院進拍左肩關節正位片，急診X現檢查報告顯示左肩關節無明顯異常，轉移至其他醫院拍雙肩關節正位片，檢查結果顯示，雙肩鎖關節不對稱，左側肩鎖關節增寬，鎖骨下緣與肩縫下緣連續性不強，臨床診斷為左側肩關節半脫位。臨床采用內固定術進行復位。

病例三：患者為女性，年齡12歲，外傷部位為右肘，傷后2h入院拍右肘關節正側位片，急診X線報告右尺骨上段骨折，轉移至其他醫院檢查發現，右尺骨上段骨折并右橈骨小頭骨折，對患者臨床資料進行回顧性分析，左橈骨小頭骨折在側位未見顯示，正位片位置不正，左橈骨小頭骨折部位在尺骨內重疊，經仔細檢查可發現骨折。

3討論

急診骨關節外傷患者的臨床影像診斷常會發生一些意外事件，尤其是涉及交通事故、公傷評殘及刑事判決時，影像資料可以作為處理相關事宜的重要依據。因此，在臨床檢查診斷過程中，應認真仔細的觀察和診斷，做到慎重有序。對于骨折與否、新舊骨折、骨折多發等臨床較為特殊的急診骨關節外傷診斷時，應更加認真、仔細、謹慎。以下就不同骨折影像診斷糾紛的原因及防范對策進行論述和分析，具體內容如下：

①四肢骨折：臨床對于四肢骨折大多采用X線檢查即可確診，但受投照體位不正、體表偽影干擾等因素的影響，常會造成漏診或誤診，最終引發醫療糾紛。對此，臨床診斷過程中，應盡量采用CR或DR進行診斷，保證投照體位的正確性，使檢查圖像顯示更加清晰。特殊情況下，還可以加拍斜位、軸位，或者兩側均拍片后進行對照診斷。在實際診斷中，要了解副骨、籽骨、骨碎片之間的區別。

②肋骨骨折：受肋骨自身結構特點的影響，檢查過程中因重疊而顯示不清的情況時有發生，即便采用CT檢查，也難以保證不會發生漏診的情況。在本文選取的20例病例中，有2例一次胸片檢查未見肋骨骨折，二次復查發現2根肋骨骨折，三次采用薄層CT掃描和圖像三維重建顯示有3根肋骨骨折。針對這一現象，在臨床診斷肋骨骨折時，應行常規X線平片檢查，同時拍正位片和斜位片，必要時，投照應固定標記在患者壓痛處皮膚表面，透視下點片更加清晰，診斷時應注意疊骨結構、肺血管、胸膜邊緣等是否存在重疊效應，對于這類情況，采用薄層CT掃描和圖像三維重建顯示更加清晰。對于肋軟骨的分離和斷裂，應采用螺旋CT檢查與三維重建和MR檢查來診斷。

③頭顱骨折：對于頭顱骨折患者，受其復雜解剖結構的影響，采用常規X線片行正側位檢查多有重疊，僅能清晰顯示鼻骨側位片，對此，應該采用頭顱CT檢查，采用該種方法檢查，對于大部分頭顱骨折都能夠做出準確診斷，如顱底骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折、頜骨骨折等。在影像檢查過程中，應注意眶內側壁骨折須與正常凹陷的區別。

④椎骨骨折：臨床常見的骨折疾病，在臨床上的主要表現為椎體楔形變，這種骨折與陳舊性壓縮骨折之間存在很多差別，如果是新鮮骨折，那么臨床進行確診時，存在的難度并不大。而經過臨床初步確診，新鮮骨折主要表現為椎體中央致密線、椎體邊緣骨片、椎體上緣下陷等，其骨折表現非常鮮明，其局部病灶在治療過程中，能更加精準的發展骨折端，并針對性的給予治療。

⑤關節脫位：關節脫位是較易診斷的，必要時需加拍對側對照。肩鎖關節半脫位是較易漏診的情況，約80%鎖骨和肩縫下緣相對端處于同一水平，關節間隙約為1-3mm，最大約為5-7mm，必要時可加拍雙側應力性X線檢查。

結語

綜上所述，要想最大程度避免急診骨關節外傷影響檢查診斷中出現爭議，就應該提高X線平片的質量，除了X線診斷外，還應該以CT、MR做詳細的檢查，從而避免X線診斷的缺陷，同時需要定期復查。除此以外，醫護人員、各科室之間應該加強溝通，并將臨床檢查與影像診斷有機結合，從而提高影響檢查結果的可靠性。

參考文獻

[1]周忠義，周智，翟清等.影像診斷誤診原因分析及防范對策[J].基層醫學論壇，2008，（1）：36-37.

[2]趙勤志.影響影像檢查診斷準確率的因素及提高方法[J].中國冶金工業醫學雜志，2013，30（5）：620.

[3]張秀麗.淺談現代醫學模式在影像診斷實踐中的應用[J].醫學與哲學，2013，34（20）：82-84，87.