肝癌彩色超聲診斷病例分析

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0645-01

近年來肝癌的發病率逐漸增高，并將于2015-2020年將會達到高峰，我國是世界第一肝癌高發大國，全球每年新患肝癌病人中55%發生在中國，肝癌的死亡率在所有腫瘤中位居第2位，我國的肝癌診治面臨著十分嚴峻的形式。肝癌分為原發性肝癌和轉移性肝癌兩大類。在肝癌中腫瘤的幾乎90%以上為原發性肝癌，原發性肝癌是原發于肝細胞和肝內膽管細胞的惡性腫瘤，可在任何年齡發病，以30～50歲多見，男性多于女性，與病毒性肝炎有密切聯系，81.8%肝癌患者有乙型肝炎感染。轉移性肝癌是指肝外的惡性腫瘤轉移到肝臟而繼發的肝臟腫瘤。

資料與方法

一、檢測對象

29例肝癌全部經CT、MRI結合病理檢查證實，其中女11人，男18人，均以中老年人為主，年齡50-88歲之間，平均年齡60歲，8例因上腹痛伴消瘦就診，7例因納差、乏力伴消瘦來院檢查，6例因慢性乙型肝炎病毒性感染多年伴納差、乏力來院就診，2例因輸血感染丙型肝炎病毒感染多年伴乏力消瘦來院就診，5例因上腹捫及包塊伴黃疸就診，1例常規體檢發現。29例患者中有27例經過穿刺病理證實，2例經過手術病理證實。7例為高分化癌（24.1%），11例為中分化癌（37.9%），8例為低分化癌（27.6%），2例為透明細胞癌（6.9%），1例為肝纖維板層癌（3.4%）。

二、儀器與方法

使用GE LOGIQ7、 LOGIQ9、V730超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHZ，高頻探頭7.5-10MHZ，患者空腹，常規肝臟多切面檢查，重點觀察腫瘤的部位、大小、形態、內部回聲及邊界情況，肝內膽管和血管的走行及腔內情況，應用彩色多普勒（CDFI）觀察腫瘤內部及周邊的血流情況，頻譜多普勒（PW）測量阻力指數（RI），能量多普勒（PDI）及PW測量腫塊的最高血流速度，必要時用組織彈性成像初步判斷腫塊的良惡性。組織彈性成像是使人體不同組織受壓后發生變形，再把這種形變的差別用不同的彩色顯示出來。即將最軟的組織以紅色顯示，中間者顯綠色，最硬者顯藍色，并以其≥3級作為惡性病變的診斷標準（1級：病灶區域整個變形明顯。2級：病灶區域部分扭曲變形。3級：病灶區域邊緣扭曲變形。4級：病灶區域沒有明顯變形。5級：病灶區域及其周邊沒有明顯變形）。除了仔細掃查肝臟外，還有注意門靜脈的寬度及血流情況，看是否有門靜脈栓子形成，同時要掃查腹腔最低點（肝腎隱窩及脾腎隱窩）、盆腔最低點（女性為子宮直腸凹）及腸間隙間有無積液。此外，腹主動脈旁、膽囊、膽總管、胰腺、脾臟、雙側腎臟等臨近結構也應仔細掃查，看是否有轉移灶或同時并發這些部位的占位性病變。發現肝占位時，要仔細詢問病人病史結合其他檢查結果，初步斷定該腫塊到底是原發性腫瘤還是繼發性腫瘤。

結果

經穿刺活檢或手術病理證實的肝癌29例中27例（93.1%）為原發性肝癌，3例（6.9%）為轉移性肝癌，有7例（24.1%）是單發腫塊，其余的均是多發性腫塊，超聲測量最大徑為10.6cmx8.3cm，平均大小約4cm～6cm，聲像圖顯示為低回聲8例（27.6%），等回聲5例（17.2%），高回聲7例（24.1%），混合回聲9例（31.0%），病灶周邊顯示聲暈6例（20.7%），病灶中顯示結中結4例（13.8%），病灶內探及動脈血流信號的有20例（70.0%），這20例中19例（95.0%）RI≥0.60，僅1例（5%）RI=0.57<0.60。可測及血流信號的腫塊中11例（55.0%）PW測血流信號類似肝動脈的血流信號，7例（35.0%）即有類似肝動脈的血流信號，又有類似門靜脈的血流信號，2例（10.0%）僅探及類似門靜脈的血流信號，最大血流速度為87cm/s，平均血流速度約48cm/s～69cm/s。20例（70.0%）患者查血乙型肝炎病毒表面抗原（HbsAg）、乙型肝炎病毒核心抗原（HbcAg）、丙型肝炎病毒表面抗原（HCVAg）陽性，發現肝占位時體積都較大或者實性團塊的數目較多，4例（20.0%）病人門靜脈癌栓形成。所證實的這些肝癌中，總共6例（20.7%）病人門靜脈血栓形成，9例（31.0%）伴有腹水，8例（27.6%）膽囊水腫呈雙層或多層，1例（3.4%）伴有膽囊浸潤并膽囊部分呈實塊性，1例（3.4%）伴有膽總管占位及肝內外膽管擴張，2例（6.9%）伴有下腔靜脈栓子形成并肝靜脈栓子形成，1例（3.4%）伴有腹腔內轉移并腹水，腹腔內腫塊達17.1cmx12.1cm，肝內外膽管擴張，未見腹腔淋巴結腫大，8例（27.6%）伴腹主動脈旁淋巴結腫大，淋巴結基本上都1cm以上，大的達4cm，有單個的、也有數個的，2例（6.9%）發現時肝癌已占據整個右葉及大部分左葉，僅見少許正常的左葉組織，如果不仔細追問病史，很容易和肝硬化或其他肝臟病變混淆。經過病理、病史結合其他檢查確診，原發性肝癌26例（89.7%），轉移性肝癌（10.3%）。組織彈性成像發現29例病人均3級以上。

討論

肝癌有其獨特的超聲特點，可以為無回聲、低回聲、等回聲、高回聲、強回聲或混合回聲，可以單個或多個，也可以彌漫全肝，形態可以多樣化，實時立體觀球體感強，病灶可大小不等，境界可清晰或不清晰。無回聲類型要與肝囊腫鑒別，低回聲的要與非均勻性脂肪肝鑒別，等回聲的要與肝臟正常組織鑒別，高回聲的要與肝血管瘤鑒別，混合回聲要與肝膿腫、囊腺瘤、包蟲病鑒別。CDFI檢查時，多血管型者在腫瘤周圍可出現異常走向、具有收縮和舒張的高流速動脈血流，有的可成纖細的網狀血流圖像及搏動性血流頻譜，一般認為是圍繞腫瘤周圍的滋養動脈和門靜脈，不同切面檢查時其形態、粗細和走向各異，?？沙什珓有灶l譜。進展期腫瘤的供應動脈常增粗、流量增加、病灶內的血流圖像表現常呈粗點狀、簇狀、線狀、分支狀，而病灶周圍則成環狀、繞行狀或網籃狀血流。可檢出血流的那些大部分RI>0.6，血流速度也較快，多數>40cm/s，最高流速可達（70～90）cm/s或更高。檢查肝臟時，以下兩個部位應該仔細掃查：近膈肌區的肝臟因被肺組織所遮擋，超聲難以進入，成為超聲探測盲區，該部位較小的占位性病變常會在超聲檢查時被遺漏，檢查時應特別注意掃查手法配合患者的呼吸運動。肝右后檢查時可以從右肋間、右肋下及右肋弓旁斜切并配合患者的呼吸運動。向肝臟臟面生長的癌腫，有時與原發于肝外的癌腫不易區別，鑒別的方法是在超聲探測時應注意：縱、橫、斜多方向切面進行連續掃查觀察，可發現原發于肝臟的病變與肝組織的輪廓回聲相連續，病變區在被膜回聲之內。深呼吸觀察時與肝臟作相應同向運動。肝內病變將肝周圍組織推開。較小的淺表癌腫，腹部探頭分辨不清時，可以結合高頻探頭反復探查。

隨著醫學影像技術的飛速發展，肝臟腫瘤病變的定性、定位診斷已提高到了一個嶄新的水平，超聲簡便易行，價格低廉，可以作為初篩或者某些良性病變的隨訪手段，但對病變細節的顯示以及定性診斷還有很大局限。超聲結合血管造影、CT、MRI大大提高了肝癌的檢出率。

參考文獻

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