結腸透析治療慢性腎衰竭的探討

作者簡介：程云霞（1971-），女，湖北省荊門人，副主任護師，本科，從事腎內科護理工作

【關鍵詞】慢性腎衰竭；結腸透析 探討

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0528-01

慢性腎衰竭 （chronic renal failure， CRF）是指所有原發或繼發性慢性腎臟疾患所致的進行性腎功能損害所出現的一系列癥狀或代謝紊亂的臨床綜合征[1]。 臨床上常用的治療方式有腎移植、血液凈化及腹膜透析技術，延長了患者的生存時間，改善了生活質量，但透析費用較高，大多數患者無力承擔。另外，也不適宜早中期慢性腎衰竭（CRF）患者和無條件血液透析的患者。結腸透析作為一種簡便、無創、經濟的治療慢性腎衰竭的手段，越來越多的醫護人員和患者選擇結腸透析。

2 結腸透析的基礎與原理

胃腸道作為人體排泄器官之一，亦是機體代謝產物及毒素排出體外的重要通道。正常人每日攝入蛋白質后，其代謝產物及毒素 75% 從腎臟排泄，25%由腸道排出。在CRF時，腸道毒素的排出量從25%上升至80%[2]，特別是血 Scr、BUN分泌至腸腔內的含量明顯增高，此為結腸透析治療該病提供了理論依據。

胃腸黏膜具有半透膜特性，有選擇性的吸收和排泄功能。腸道給藥既可刺激腸道黏膜，增加毛細血管通透性，使體內氮質等毒物隨腸道分泌排出體外；又可加速食物殘渣的排泄，抑制腸道菌群的生長， 從而減少腸腔內蛋白分解，使腸源性氮質減少。結腸黏膜可進行性選擇吸收與分泌，具半透膜特性，且結腸黏膜面積大而血流豐富，以結腸黏膜的上皮細胞作為透析膜，其面積可達10m2，是腹膜和體表面積的5倍。而結腸各段的結腸袋隨腸腔曲折而構成多形態腔龕竇，形成眾多小透析池。

結腸透析正是利用結腸的上述生理學特性，將配制不同離子濃度的結腸透析液灌注到結腸腔內，將體內水及有毒物質排出體外。由于透析液建立了跨結腸黏膜不同離子梯度，使血循環中潴留的有毒代謝產物跨結腸黏膜運動而進入透析液，又將透析液中對人體有用的物質吸收入血。另外，借助結腸各段具有結腸袋的生理構造，還使得透析液可隨著腸腔曲折在腸腔內構成許多小的透析池，與結腸黏膜充分接觸，提高了腸腔與血液間水及溶質的交換效率，經反復透析，達到清除毒素、脫水、糾正水電解質酸堿平衡紊亂的治療目的。

3 結腸透析療方法及療效評價

3.1傳統保留灌腸法 灌腸前囑患者排空大小便，取藥液200～300 ml，保持藥液溫度37～38℃，患者取側臥位，用一次性輸液管、導尿管或肛管插入肛門20～30cm，將藥液緩慢滴入，保留灌腸1～2 h， 1～2 次/天。

3.2結腸透析機 首先進行全結腸清洗，根據患者的耐受程度，選擇適當壓力進行全結腸灌注，大約持續1～2h，直至腸道清潔無糞便排出；然后用已配制好的濃縮透析液，按比例配成患者所需要的結腸透析液進行結腸透析，根據患者的耐受程度決定透析液在腸道內的停留時間，保留8～10min/次，連續更換透析液，大約 1h 左右，根據病情及經濟狀況進行 2～3次/周。

3.3療效評價

3.3.1西藥制劑 中藥結腸透析液主要有甘露醇、葡萄糖、氯化鈣 、氯化鎂、碳酸鹽透析液等。程靜刁等[3]所用透析液配方為：甘露醇 200g、葡萄糖50g、氯化鈣1.6g、氯化鎂0.8g，加入5000ml溫開水（糖尿病患者不加葡萄糖），治療慢性腎衰竭 63例，4周后觀察療效，結果治療后臨床癥狀顯著改善，BUN和SCr明顯下降 （P<0.01）。唐麗萍等[4]所用結腸透析液為碳酸鹽透析液，即以血液透析用透析液 A液 250 mL和 B液 460 mL加純凈水至8000ml稀釋而成，治療 65例，總有效率 90.7%。

3.3.2中藥制劑 中藥結腸透析液以固定配方組成為主，特色在于以大黃為主藥的中藥煎劑作為透析液治療。據現代藥理學研究，大黃具有減輕腎小球系膜細胞增生，抑制淋巴因子炎癥遞質產生，影響脂質代謝，減輕腎小管的高代謝及增殖，抗腎間質纖維化，清除氧自由基，改善腎臟微循環等作用[5]。最近5年相關臨床文獻報道 ，結腸透析所使用到的中藥透析液均以大黃為主藥，其療效已經得到證實[6]，單次藥用劑量在 10～30g，最大量用至 60g[7]。現代醫學認為灌腸液中的大黃具有清熱及活血化瘀等作用，可減輕腎小管上皮的增生[8]。但也有醫家以辨證施治為指導，據患者證型之不同，分別予不同之藥物灌腸治療，包括蒲公英、煅牡蠣、煅龍骨、 丹參、川芎、槐米、附子、青皮、土茯苓、桃仁、紅花、黃柏、牛膝、皂角刺、益母草、忍冬藤等藥物。任云城等用IMS-100a結腸途徑治療機行全結腸高位透析治療慢性腎衰竭 40例，所用結腸透析液為自擬腎毒靈透析方；生大黃、煅牡蠣、龍葵各30g，廣木香、 制附子、藕節炭、 紅花各 15g，青黛、甘草各9g，每周治療 2次，8次為 1個療程。一個療程后總有效率92.5%。羅小東[9]等應中藥保留灌腸，主要成分大黃30g、黃芪40g、蒲公英30g、益母草30g、牡蠣30g，熟附子20g、大腹皮20g、川芎各20g。每周3次，共4周。Cr由300.10μmol/L下降至170.15μmol/L，BUN由16.5 mmol/L 下降至11.21 （P<0.01），臨床癥狀及生化指標顯著改善。中藥灌腸即是通過彌散和超濾作用，藥液成分使腸黏膜充血，毛細血管壁的通透性增加，使大腸內水分增加，中遠段結腸的張力增加，蠕動加快，從而發揮瀉下排毒作用，降低了血肌酐、尿素氮等指標，最終達到改善殘余腎單位功能的效果[10]。

3.3.3 中西藥結合，序貫結腸透析，可將療效更加顯著。目前主要運用此方法。

4 結腸透析時護理 透析時要設定一定的情境，在醫生指導下教患者想象音樂中的輕松、美麗愉快的意境、其間要不時鼓勵患者。插管時動作輕柔，隨時詢問患者， 輕聲安慰，如有不適則暫停插管，囑患者張口呼吸，腹壓降低，以減輕不適，插管后妥善固定。透析時觀察： 操作過程中隨時觀察患者反應，有無面色蒼白、出冷汗、腹痛等情況，出現異常立即停止，并隨時觀察排泄物的色、量及性質。如遇大便堵塞，可輕輕轉動肛管，根據患者情況適當調節流量。透析過程中適當輔以腹部按摩，區域是左下腹及橫結腸體表投影位，一般在進

水狀態時以逆時針方向按摩，在排水狀態時以順時針方向按摩 按摩可進一步刺激腸蠕動，軟化干硬大便，從而將體內的廢物、毒素全部排出體外。透析畢拔出套管，囑患者左側臥位，盡量使藥液在腸內保留2h以上，放松心情，以利于周身氣血流暢，維持機體氣血陰陽協調和順，促進藥液吸收，有利于藥液的保留和吸收，改善臨床癥狀。

5 小結及展望

CRF的治療目的是改善患者生存質量，延長生命，等待腎移植。血液凈化及腹膜透析技術延長了患者的生存時間，改善了生活質量，此外結合結腸透析，可以給患者多一種選擇。

結腸透析療法，不僅融合了現代醫學先進療法的長處，更發揮了中醫中藥全身性調節與治療作用，改變了傳統中藥保留灌腸療法可透析面積小且吸收能力差的不足，對延緩CRF的進展具有重要意義。

總結近5年相關的臨床研究報道 ，在采用結腸透析機進行結腸透析的基礎上 ，結合中藥高位灌腸 ，改變了傳統中藥保留灌腸療法可透析面積小且吸收能力差的不足，同時又避免了單一使用結腸透析易出現腹脹、 便秘甚至腸黏膜出血等患者難以耐受的情況 ，因此在治療 CRF上的應用日益深入。但CRF患者常年齡大，合并糖尿病、高血壓、低蛋白血癥、電解質紊亂等疾病，臨床應用受到一定限制，如何改善患者病情，制定標準，以達到能夠實行結腸透析的需要還需進一步努力。在操作方法包括體位插入深度、 壓力、 溫度等還缺乏規范、 統一標準，臨床上結腸透析機型號、 規格亦無嚴格檢測。另外，臨床療效研究尚存在組別設置欠合理、 統計方法欠科學、 觀察指標單一、 療效結果報道相矛盾及基礎研究欠缺等不足 ，有待進一步完善及解決。

參考文獻

[1] 李順民. [M]現代腎臟病學.北京：中國醫藥科技出版社，2004：595

[2] 畢增棋.慢性腎功能衰竭. [M] 北京： 中國協和醫科大學出版社，2003：207

[3] 程靜刁，程淑碧，聶小蘭.中藥結腸透析治療慢性腎功能衰竭的臨床觀察. [J].齊魯護理雜志，2004，3（3）：194.

[4] 唐麗萍，石宏斌. 結腸透析治療慢性腎衰竭的療效觀察. [M]中國實用醫藥， 2008，3（26）： 74.

[5]

[6] 雷洋洋，楊洪濤.大黃為主中藥灌腸治療慢性腎衰相關機理研究進展[J] .實用中醫內科雜志，2007，21（2）：8-9.

[7] 林善錟. [M]當代腎臟病學.上海科學技術出版社， 2001：771-788.

[8] 錢曉平，徐芳，楊金亮，等.中藥口服、灌腸、熏蒸治療慢性腎衰氮質血癥期臨床研究. [M]光明中醫，2010，25（1）：25-28.

[9] 羅小東. 結腸透析對慢性腎功能衰竭患者120例臨床療效探討. [J]中國醫藥指南.2011，3（9）： 78-79.

[10]彭濤，胡昭.中藥灌腸在慢性腎衰竭中的治療作用. [J]江西醫藥，2005， 40（3）：130-131.