病案信息技術人員在臨床實踐中的作用

【摘要】 對于病案信息工作者來說，臨床工作的實踐是全新的課題。臨床路徑的實施是從從思維方式到管理方式都面臨著全新的轉變。因此，既是機遇，也是挑戰。作為一項新的醫療管理模式，臨床路徑不僅僅需要醫療人員和護理人員參與，同時，也離不開病案信息技術人員的服務和保障職能。病案信息技術人員在臨床實施中的作用，主要體現在：強化內涵建設，提高編碼準確率；強化服務意識，提高保障能力；強化質量意識，加強環節質量控制；體現協同意識，促進配合與協作。

【關鍵詞】 病案；臨床實踐；實施；作用

【中圖分類號】R722.12 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0457-01

臨床路徑是管理學工具在醫療方式和醫療行為方面的全新應用，是一些特定病種按一定的標準流程進行標準化治療的醫療管理模式，其標準是按照一定的規范路線圖進行的。作為一種單病種質量管理手段，臨床路徑在規范醫療行為，保障醫療安全，縮短平均住院日，降低平均住院費用， 提高醫療質量，控制醫療成本，合理配置醫療衛生資源等方面有著非常獨特的優勢。

病案是病人在診療過程中由醫療、護理、醫技人員共同完成的記錄文件，是評價醫療、護理、醫技等質量的客觀依據，是臨床教學、醫學研究、醫院管理必不可少的資料，它反映醫院的管理水平，具有臨床、教學、科研、法律等方面的重要價值。隨著醫療衛生體制改革步伐的加快，“以病人為中心”的新型醫療原則的確立。自2010年1 月，衛生部正式確定在全國73 家醫院的22個專業，開展112個病種的臨床路徑試點工作，標志著臨床路徑已經進入實施階段.臨床路徑的實施對于每一個從事病案信息工作的人員來講，是一項全新的課題，從思維方式到管理方式都面臨著全新的轉變，既是機遇也是挑戰. 作為一項新的醫療管理模式，臨床路徑不僅僅是有醫療人員和護理人員參與的工作，同時也離不開病案信息技術人員的服務和保障職能。在這方面，病案信息人員要主動當好“配角”，利用自身的專業知識和技能，以及本專業的特點和優勢，順應醫療體制改革的新形勢，積極應對，發揮好自身領域里的獨特作用，為臨床路徑的開展和實施當好“鋪路石”的作用。病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用，主要體現在以下幾個方面。

1 提高臨床路徑實施中編碼的準確率

臨床路徑的實施是以明確的診斷依據為基礎，因此，病案信息技術人員必須具備較強的臨床醫學知識，對每一個進入路徑病種的疾病名稱都必須清楚地了解其來龍去脈，了解進入路徑病種的病因、病理和臨床表現，了解進入路徑病種手術的部位、術式、入路和疾病性質，熟練掌握和應用國際疾病分類手冊（ICD-10）和手術操作分類手冊（ICD-9-CM-3），嚴格按操作程序和編碼原則，規范地進行疾病編碼和手術操作編碼，保證進入路徑的病種在疾病編碼和手術操作編碼上100%的準確率，只有這樣，才能保證后續信息的準確和可靠，而且還要及時追蹤國內外臨床路徑與疾病分類的新進展，學習新知識，研究新方法。

2 強化服務意識，提高質量保障能力

作為一項臨床診療工作流程優化或再造的路徑，病案信息技術人員應該充分利用臨床路徑實施的有利時機，配合臨床醫生，有針對性地選擇一些治療方案明確，技術應用成熟，診療費用穩定，疾病診療過程中變異相對較少的常見病、多發病，對那些影響患者滿意度的臨床流程進行合理梳理、優化或再造，使質量、效益、服務、進度和成本等方面均得以改善，切實履行“以病人為中心” 的醫療服務目標，優化配置醫療資源，最大限度地滿足醫療服務的需求。另外，在質量管理和持續質量改進方面，病案信息人員必須堅持以下原則以加強對臨床路徑實施的服務和保障職能。持續的改進，通過對發生變異的記錄和分析，不斷尋找診斷過程中不合理的問題及其原因，并用循證醫學觀點加以解決，不斷提高住院診療的質量。過程的改進，對形成醫療服務過程的改進，支持醫療服務過程的改進。預防的改進，通過對住院診療過程的分析，發現主要質量控制環節，建立標準診療項目及完成時限，并進行隨時監控。

3 加強臨床路徑實施環節的質量控制

臨床路徑的重點是過程實施的質量，作為一項標準化的流程，臨床路徑有效地規范了診療行為，有針對性地采取合理規范的診治方案，避免診療流程的隨意性、盲目性，為患者提供各診療科室之間緊密協作、持續規范和優質的服務，并采用醫療專家組共同研究制定的最佳處置方案，增加醫患雙方對診療方案的互動和認可，用科學合理的診治方案規范治療行為，著力避免不當治療或過度治療，用優質的醫療和護理服務贏取患者的理解和信任，努力構建和諧醫患關系。在臨床路徑實施中，病案信息技術人員必須具有強烈的質量意識，特別是在進入路徑的病案書寫質量和路徑表單是否規范等環節上，應全程參與病案質量的環節控制，加強協調和指導，保證臨床路徑實施中的各項記錄合理規范。病案信息技術人員還應熟練掌握和應用正在運行的電子病歷及質量監控管理系統，對進入路徑的診療過程進行提前預判并采取事前質量控制，努力減少各環節隱患的產生，發現問題及時反饋，并提出合理化建議，使之達到醫療行為規范化，病案質量標準化的目標。最重要的是臨床路徑的病案質量評價要客觀具體，反饋要準確及時。

4 促進在臨床路徑實施過程中的配合和協作

由于臨床路徑的實施是由多學科小組協作完成的，因此其執行也需要多學科協作，這就要充分匯集各級各類醫務人員的參與和科學嚴密的組織安排，其中不僅僅是醫護間的協作，更重要的是學科體系間的協作，在其中，病案信息技術人員應充分發揮橋梁和紐帶作用，緊密配合學科體系協作的需求，加強協調，主動協作，提前預判，隨時保障臨床路徑實施中所需的各項數據準確、及時、可靠。

5 小結

總之，病案信息技術人員在臨床路徑實施中的作用不僅僅體現在以上幾個方面，而且，還有許多方面需要病案信息技術人員發揮建設性的作用，這就要求每一位病案信息技術人員不斷更新自身的工作思路和知識結構，不斷提高自身的業務素質和業務技能，加強繼續教育學習，發揮好自身專業的優勢和獨特作用，以適應臨床路徑實施的需要。

參考文獻

[1] 董軍， 劉亞平. 臨床路徑標準制訂方法與實踐[J]. 中國醫院， 2009， 13（6）： 11-15.

[2] 朱仕俊. 臨床路徑在醫療質量實時控制中的應用研究[J]. 中華醫院管理雜志， 2003， （10）： 595.

[3] 陳麗純， 裘以冰. 淺談病案管理人員專業考核與繼續教育[J]. 中國病案， 2005， 6（5）： 46-47.

[4] 王影， 劉長生. 論病案管理專業人才的培養和教育[J]. 衛生職業教育， 2006， 24（21）： 34-35.

[5] 崔美娟. 加強病案統計人員的繼續教育提高病案管理水平[J]. 山西醫藥雜志， 2007， 36（12）： 1000-1001.

[6] 卞昭玲， 張艷歡， 羅志強. 也談病案管理高等教育[J]. 中國病案， 2007， 8（3）： 35-36.