康復護理在慢性阻塞性肺疾病中的的療效探討

【摘要】目的： 探討康復護理在慢性阻塞性肺疾病中的的療效。方法：選擇C0PD患者120例 ，隨機分為治療組與對照組各60例。兩組予以西醫(yī)常規(guī)對應(yīng)治療。治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥潤肺止嗽湯。兩組同時進行積極的預(yù)防措施及防治其并發(fā)癥。結(jié)果：治療組取得總有效率95.0%；對照組總有效率75.0%。治療組療效明顯優(yōu)于對照組（△P<0.05）。治療組與對照組比較，肺功能明顯改善，生活質(zhì)量明顯提高。結(jié)論：慢性阻塞性肺疾病經(jīng)過早期防控，明顯少發(fā)病率，通過臨床干預(yù)，取得顯著的臨床療效，同時肺功能及生活質(zhì)量明顯改善與提高。

【關(guān)鍵詞】 慢性阻塞性肺疾病；防控；臨床干預(yù)

COPD是臨床上常見病、多發(fā)病，其特點是病程長，易反復發(fā)作，久而久之，導致患者營養(yǎng)不良。這不僅使呼吸肌，尤其是膈肌的能量供應(yīng)不足而發(fā)生萎縮，從而降低肺通氣功能，導致呼吸功能衰竭，而且更影響到機體的免疫防衛(wèi)系統(tǒng)，使肺和呼吸道防御功能受損，引起肺部的反復感染，導致病情惡化，嚴重影響了患者的預(yù)后及生存質(zhì)量。由于本病的病機和臨床表現(xiàn)的復雜性，臨床上應(yīng)根據(jù)肺脾腎虛損的孰輕孰重、痰濁的寒熱屬性，以及痰瘀互結(jié)以何者為主等具體情況，采取針對性的治療。COPD是一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病，COPD雖然是氣道的疾病，但對全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。該文在早期預(yù)防的基礎(chǔ)上，運用中西醫(yī)結(jié)合治療慢性阻塞性肺疾病60例，并與單純西藥常規(guī)治療60例對照觀察，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年12月～2012年12月間在我單位治療的C0PD患者120例 ，隨機分為治療組與對照組各60例。治療組60例中，男35例，女25例；年齡63～77歲，平均67.9歲；病程4～24年。對照組60例中，男36例，女24例；年齡60～78歲，平均67.7歲；病程3～22年。兩組病例一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法 兩組予西醫(yī)常規(guī)治療。①一般措施：喘甚者取半臥位；痰盛者翻身拍背以助排痰，或以吸痰機鼻導管吸痰；持續(xù)低流量吸氧。②抗感染：感染嚴重者采用足量、聯(lián)合使用抗生素的原則，盡量根據(jù)痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素。③解痙平喘：選用氨茶堿、β2-受體興奮劑等。④支持療法：保持充足的營養(yǎng)及能量供應(yīng)，但避免糖類過多，適當增加脂肪與蛋白質(zhì)的攝入。⑤并發(fā)癥處理：予利尿、脫水等治療腦水腫；予制酸、止血治療應(yīng)激性潰瘍所致的上消化道出血等。治療組在對照組西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用化痰祛瘀潤肺止嗽湯（藥物組成：紫苑20 g，款冬花8g，地龍18g，僵蠶18 g，代赭石18 g，黨參15 g，黃芪15 g，全瓜蔞15g，葶藶子15g，桃仁12g，紅花12g，蘇子10g，水蛭10g，制天南星10g）。（注：具體劑量可依據(jù)患者的臨床癥狀進行調(diào)整）。每日1劑，水煎分早晚2次服。兩組均10日為1個療程，1個療程后統(tǒng)計療效。

2.護理措施

2.1病情觀察 咳嗽、咳痰情況，如痰外觀、痰量、痰是否易咳出；呼吸頻率、有無輔助呼吸肌參與活動等呼吸困難表現(xiàn)；紫紺、意識狀態(tài)等；當病人突發(fā)胸痛要警惕氣胸。

2.2休息與活動 急性發(fā)作期需臥床休息，采取舒適的體位或半坐位。病情緩解后鼓勵患者適當增加體力活動。

2.3飲食 因COPD患者呼吸負荷加重，能量消耗增多；又因呼吸困難、缺氧及藥物副作用等使進食減少，因此，此類病人營養(yǎng)不良十分常見，這可使肺功能和呼吸肌功能減弱、機體免疫力降低，因此應(yīng)注意增加營養(yǎng)攝入，改善機體營養(yǎng)狀態(tài)，故COPD患者應(yīng)給予高熱量、高蛋白質(zhì)飲食。還應(yīng)注意少吃產(chǎn)氣食品如豆類、薯類；食物要易嚼、易咽，并應(yīng)少量多餐；如無禁忌每日飲水量至少要1.5L。

2.4呼吸肌功能鍛煉

2.4.1腹式呼吸：肺氣腫患者常呈淺而速的呼吸，呼吸效率低。讓患者做深而慢的腹式呼吸，通過腹肌的主動收縮與舒張來加強膈肌運動幅度，可使呼吸阻力減低、肺泡通氣量增加、呼吸效率提高、耗氧量減少，從而減輕呼吸困難，提高活動耐力。訓練方法如下：可采取立位、坐位或半臥位。開始訓練時以半臥位、雙膝半屈曲最適宜。如采取立位時上半身應(yīng)略向前傾，以使腹肌放松、舒縮自如，全身肌肉特別是輔助呼吸肌盡量放松。囑病人用鼻吸氣，經(jīng)口呼氣，呼吸要緩慢、均勻，切勿用力呼氣。吸氣時腹肌放松，腹部鼓起；呼氣時腹肌收縮，腹部下陷。開始訓練時，患者可將一手放在腹部，一手放在前胸，以感知胸腹起伏。呼吸時應(yīng)使胸廓保持最小的活動度，吸氣與呼氣時間比例為1：2～3，每分鐘10次左右，練習數(shù)次后可稍事休息，兩手交換位置后繼續(xù)進行訓練。每日訓練2次，每次10～15min。熟練后可增加訓練次數(shù)和時間，并可采用各種體位隨時進行練習。如能將縮唇呼氣融入其中，更能有效增加呼吸運動的力量和效率，調(diào)動通氣的潛能。

2.4.2縮唇呼氣：在呼氣時縮唇，將口唇縮成吹口哨狀，氣體經(jīng)縮窄的口作唇緩慢呼出稱縮唇呼氣。吸氣與呼氣時間之比為1：2或1：3，7～8次/分，每次10～20分鐘，每日訓練2次。因肺氣腫患者肺泡彈性回縮力減低，小氣道阻力增高，呼氣時小氣道提早閉合致使氣體滯留在肺內(nèi)。縮唇呼氣的作用是提高支氣管內(nèi)壓，防止呼氣時小氣道過早陷閉，以利肺泡氣排出，改善肺泡通氣量。

2.5長期家庭氧療的護理 長期家庭氧療可提高患者生活質(zhì)量、延長壽命。應(yīng)向病人說明長期家庭氧療的目的、作用及注意事項。一般采用鼻導管低流量持續(xù)吸氧，氧流量1～2L/min（氧濃度25%～29%），吸氧時間應(yīng)在每日15h以上。

2.6藥物治療的護理 按醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥、支氣管擴張藥、祛痰藥等藥物，說明氣霧劑用法，注意觀察藥物療效及不良反應(yīng)。

2.7心理護理 由于病人長期呼吸困難，生活質(zhì)量明顯下降，家庭關(guān)心、照顧也會因久病而減少，因此病人多有焦慮、抑郁等心理障礙，護士應(yīng)做好病人的心理護理，幫助其建立戰(zhàn)勝疾病的信心；做好病人與家屬、單位間的溝通，給予其心理、經(jīng)濟支持。

2.8健康教育 向群眾進行預(yù)防COPD的健康教育，主要是避免發(fā)病的高危因素，特別是宣傳吸煙對人體的危害。指導群眾戒煙；改善大氣環(huán)境、工作環(huán)境及室內(nèi)環(huán)境，避免大氣污染、職業(yè)性粉塵及化學物質(zhì)吸入。另外，還應(yīng)開展群眾性體育鍛練，增強體質(zhì)，提高機體免疫力。對有COPD高危因素的人群，定期進行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預(yù)。防治原發(fā)病如慢性支氣管炎等。

2.療效評價

2.1肺功能評價[1] 采用用力肺活量（FVC）和第一秒用力呼氣容積（FEV1）指標，氣流阻塞是通過第一秒用力呼氣容積（FEV1）和FEV1與用力肺活量（FVC）的比值減少來評估。

2.2療效標準[2] 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》制定。顯效：咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺消失，肝頸靜脈回流征陰性，肺部口羅音明顯減少或消失，雙下肢水腫消失，二氧化碳分壓（PaCO2）下降1.33 kPa（10 mm Hg）以上，氧分壓（PaO2）上升1.33 kPa（10 mm Hg）以上；有效：咳嗽、咯痰、呼吸困難、紫紺減輕，肺部口羅音明顯減少，PaCO2下降、PaO2上升，但未達到1.33 kPa（10 mm Hg）；無效：癥狀、體征及PaCO2、PaO2無改善，肺功能、心電圖無改善。

2.3生活質(zhì)量評定[3] 生活質(zhì)量評定采用卡氏評分法，根據(jù)Karnofsky 計分標準， 治療前后給予評分，治療后較治療前評分增加10分以上者為提高； 增加或減少10分以內(nèi)者為穩(wěn)定； 減少10分以上者為下降。

2.4統(tǒng)計學方法：所有數(shù)據(jù)結(jié)果以均數(shù)士標準差 X±s）表示，計量資料采用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方（x2）檢驗。

3.結(jié)果

3.1兩組治療后臨床療效比較 見表1

3.2兩組治療前后肺功能比較 見表2

3.3兩組干預(yù)后生活質(zhì)量評定卡氏評分 見表3

根據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)和病程演變，可將其歸屬于中醫(yī)學肺脹范疇。傳統(tǒng)認為，在急性加重期，患者咳、痰、喘癥狀明顯，辨證以邪實為主，穩(wěn)定期患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，則以正虛為主。但是，即使是在穩(wěn)定期，病人的臨床表現(xiàn)除了短氣、乏力、自汗、腰膝酸軟等虛癥外還有咯痰、胸脘痞悶、口唇紫紺、杵狀指等痰瘀表現(xiàn)。正氣虧虛，推動、溫煦、濡養(yǎng)失職，則津聚為痰，血停為瘀。痰瘀互結(jié)，阻于氣道，不但使疾病纏綿難愈，更易耗損正氣。故虛實并見、互為因果是COPD穩(wěn)定期病機特點。劉友章[4]等認為COPD病位初期以肺為主，日久則由肺及脾、腎，晚期以肺、腎、心受損同見。肺脾腎三臟的氣陽虧虛是COPD產(chǎn)生的前提，內(nèi)在基礎(chǔ)；痰瘀是COPD的主要病理因素，痰瘀互結(jié)為COPD加重的主要病機；慢阻肺發(fā)病過程即肺氣虛→肺脾腎氣陽虧虛→虛瘀互結(jié)。

早期干預(yù)中最重要的措施是戒煙。研究證明，任何年齡或煙齡的病人在戒煙后都可有效地減緩FEV1下降和病情發(fā)展的速度。所有吸煙者都需要得到戒煙教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括家庭社會的支持和尼古丁替代療法等。治療需要一個長期的過程，任何戒煙失敗者都需要得到再教育和再治療。即使是藥物戒煙， 其費用也要比治療吸煙所致健康損害的費用省很多。 COPD的預(yù)防主要是避免發(fā)病的高危因素，急性加重的誘發(fā)因素以及增強機體免疫力，戒煙是預(yù)防COPD的重要措施，也是最簡單易行的措施，在疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPD的發(fā)生和發(fā)展，控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害克里的吸入，可減輕氣道和肺的異常炎癥反應(yīng)，積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染，可能有助于減少以后COPD的發(fā)生，流感疫苗，肺炎鏈球菌疫苗等對防止COPD患者反復感染可能有益，加強體育鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體免疫力，可幫助改善機體一般狀況，此外，對于有COPD高危因素的人群，應(yīng)定期進行肺功能監(jiān)測，以盡可能早期發(fā)現(xiàn)COPD并及時予以干預(yù)[4]。對COPD患者及其家屬進行疾病知識教育，使患者及其家屬了解積極防治本病的重要性，參與本病防治工作，可減少急性發(fā)作、改善呼吸功能、延緩病情發(fā)展、提高生活質(zhì)量及延長生存時間。護士應(yīng)教育患者及其家屬：①避免病情加重的各種誘發(fā)因素，如預(yù)防感染，避免去空氣污濁、人多的公共場所；寒冷季節(jié)、氣候變化時注意保暖；改善生活方式及環(huán)境，有助于預(yù)防COPD患者反復感染；②勸導患者戒煙，并幫助其制定切實可行的戒煙計劃；③堅持呼吸肌功能鍛煉，以改善呼吸功能；④堅持全身鍛煉及耐寒鍛煉、增加營養(yǎng)，以增強體質(zhì)及機體免疫力；⑤也可用流感疫苗、肺炎疫苗等注射，提高機體免疫功能；⑥堅持家庭氧療，講述氧療目的、作用及設(shè)備的使用、維護等方面的知識；⑦按醫(yī)囑用藥，病情變化時及時就醫(yī)；⑧教會病人自我監(jiān)測病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及時診治；⑨保持良好的心態(tài)，正確對待疾病，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

參考文獻

[1] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南[J].中華內(nèi)科雜志，2002，41（9）：240-246.

[2]中華醫(yī)學會慢性阻寒性肺疾病（COPD）診治規(guī)范（草案）中華結(jié)核和呼吸雜志2007；20（4）： 199-203

[3] 中華醫(yī)學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2007年修訂版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：20-21.

[4]賈杰.針刺配合康復訓練治療慢性阻塞性肺病66例[J].陜西中醫(yī)，2004，25（12）：125-126.