小兒心肌炎多病原感染的臨床診斷與治療

[摘要] 目的 研究小兒心肌炎多病原感染的診斷與治療。方法 對小兒心肌炎多病原感染患者進行病原學檢測、輔助檢查及積極治療，并總結72例發病小兒的臨床特點。結果 全部病例柯薩奇B型病毒（CoxB）IgM陽性，同時合并埃可病毒（ECHO）IgM陽性12例、腺病毒IgM陽性（Adv）9例、巨細胞病毒IgM陽性cMV7例、單純皰疹病毒HsVIgM陽性10例，支原體MP IgM陽性14例，風疹病毒RubVIgM陽性8例，弓形蟲Tox IgM陽性12例。合并三種以上病毒IgM陽性10例；心肌酶譜、心電圖、超聲心動圖等存在廣泛的異常，60例癥狀消失痊愈出院，8例病人癥狀明顯減輕病情好轉出院，4例患兒死亡（5.6%）。出院患兒隨防2年出現心律失常的患者8例（11.11%）。結論 小兒心肌炎經血清抗體檢測能證實存在多病原感染，以柯薩奇病毒為最常見，廣泛存在心肌酶譜、影像學及心功能檢查的異常，死亡率及心律失常發生率較高。需引起臨床工作者的重視。

[關鍵詞] 心肌炎；多病原感染；臨床分析

文章編號：1004-7484（2014）-03-1258-02

小兒心肌炎可由多種致病因素引起，包括感染、中毒、結締組織病等，最常見的主要是感染因素，病理特征以心肌細胞的壞死或變性為特點[1]，病變位置主要累及心肌，有的病情嚴重可發展至累及心內膜。但是兒童心肌炎的具體發病機制尚未明確，近年來發現小兒心肌炎感染可同時存在多種病原體感染，為臨床的診斷和治療進一步增加了難度，成為臨床研究的熱點和難點，本文主要研究分析了72例小兒心肌炎多病原感染的病原學檢測、相關輔助檢查以及治療預后等臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2005年6月——2013年6月入住我院兒科病房的380例懷疑感染的心肌炎患兒進行臨床分析，確診多病原感染的患兒共72例，其中男性38例，女性34例，年齡3月-15歲，平均年齡（6±2.24）歲。

1.2 入選及排除標準 入選標準：診斷符合病毒性心肌炎診斷標準（中華醫學會兒科學分會心血管學組中華兒科雜志編輯委員會，1999年）[2]。排除標準：①合并其它先天性心臟病的患兒；②合并其它臟器功能不全的患兒；③不能配合治療或檢查以及臨床資料數據丟失的患兒。

1.3 研究方法

1.3.1 病原學檢測 采用ELISA方法對患兒血清的柯薩奇B型病毒（CoxB）、?？刹《荆‥CHO）、腺病毒（Adv）、單純皰疹病毒（HSV）、支原體（MP）、弓形蟲（Tox）、巨細胞病毒（CMV）、風疹病毒（RubV）等病原體特異性IgM抗體進行檢測?？贵w檢測均有我院檢驗科完成。

1.3.2 輔助檢查分析方法 通過血生化、心電圖、超聲心動圖對患兒的心功能情況進行分析。

1.3.3 治療方法 對確診患兒入院后均通過以下方法進行治療。①臥床休息，減輕心臟負荷；②抗病原治療，予以利巴韋林或阿昔洛韋注射液等抗病毒治療，合并支原體感染的予以阿奇霉素；③改善心肌營養，予以1，6二磷酸果糖100-250mg/Kg，靜滴療程10-14天，同時予以大劑量維生素C、維生素E、CoQ10、黃芪口服液、生脈飲、磷酸肌酸鈉等治療；④根據病情癥狀免疫力低下的可予以丙種球蛋白治療，2g/Kg，2-3天分次靜滴。重型患者如合并心源性休克予以皮質激素；⑤其它。予以利尿、血管活性藥物、維持電解質平衡等治療。

2 結 果

2.1 病原學檢測結果 全部病例CoxBIgM陽性，同時合并ECHO 12例、Adv9例 、cMV7例、HsVIgM 10例，MP IgM陽性14例，RubVIgM陽性8例，Tox IgM陽性12例。合并三種以上病毒kM陽性10例，分別為coxB、HSV、MP IgM、Adv陽性各3例，CoxB、ECHO、MP陽性各2例，CoxB、ECHO、Adv、MP陽性4例，ECHO、coxB、MP陽性1例。

2.2 輔助檢查分析結果 心肌酶學改變：cKMB升高65例，LDH升高58例，AST升高56例。心肌肌鈣蛋白檢測CnTn陽性38例。24h心電圖示頻發室早42例，以R波為主的2個或2個以上導聯ST-T改變32例，房室傳導阻滯9例，完全右束支或左束支傳導阻滯8例，房顫2例，竇房傳導阻滯2例，竇性心動過速8例，竇性心動過緩3例。頻發室早合并室性融合波2例。彩超58例，左室收縮功能正常低值28例，三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流8例。

2.3 治療后轉歸 72例病人出院時，60例癥狀消失痊愈出院，8例病人癥狀明顯減輕病情好轉出院，4例患兒死亡（5.6%）。出院患兒隨防2年出現心律失常的患者8例（11.11%）。

3 討 論

引起心肌炎的感染因素中最常見的是病毒感染，常見的病毒有柯薩奇A（B）型病毒、埃可病毒、脊髓灰質炎病毒、腺病毒、單純皰疹病毒等[3]，近年來非病毒之外的感染也逐漸受到重視，例如細菌感染、支原體、真菌感染、人體寄生蟲感染等[4]。不論何種感染致病機制均包括兩個方面一是病原體對心肌的直接損害，導致心肌細胞變性、壞死和溶解；而是病原體產生的毒素或是引起的自身免疫反應對心肌的損害。多病原感染性心肌炎更為多樣化，臨床表現亦不典型，多起病隱匿，有乏力、心悸、活動受限等癥狀，少數可發生心力衰竭、嚴重心律失常、心源性休克，甚至猝死，為臨床診斷和治療帶來困難。

由本文研究結果來看，柯薩奇病毒仍然是小兒心肌炎中最常見的病原體，這可能與柯薩奇病毒病毒的廣泛傳染性及對臟器的致病特點相關。除了柯薩奇病毒之外，心肌炎也常常和合并其它病原體的感染，本文研究結果也提示了埃可病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、支原體、巨細胞病毒、風疹病毒等都是常見的合并感染的病原體，同時合并3個及3個以上病原體的感染的心肌炎患兒也常常存在。除了病毒感染之外一些非典型病原體例如支原體、衣原體等也要在臨床上注意排查，予以相關的抗病原體治療常常起到關鍵的治療作用[5]。臨床上對小兒心肌炎要注意排查防止漏診。對小兒心肌炎的診斷除了重視臨川表現之外也要聯合實驗室及影像學檢查，本研究結果發現患兒絕不部分合并心肌酶譜的異常，心電圖ST-T改變及心律失常例數發生率較高。患兒經治療預后有4例患兒死亡（5.6%），發生心律失常的患者8例（11.11%）。死亡率及心律失常發生率高于相關報告的單純病毒感染的發生率[6]，提示小兒多病原感染心肌炎對小兒的預后存在不良的相關性。

本文主要研究總結72例小兒多病原感染心肌炎的臨床特點，小兒心肌炎經血清抗體檢測能證實存在多病原感染，仍以柯薩奇病毒為最常見，此類患兒廣泛存在心肌酶譜、影像學及心功能檢查的異常，死亡率及心律失常發生率較高，臨床上需引起重視，但是對其潛在的特異性致病機制仍需進一步研究。

參考文獻

[1] 謝大奎，付長賢.小兒病毒性心肌炎的治療進展研究[J].湖北中醫雜志，2012，2（36）：79-81.

[2] 吳鐵吉.病毒性心肌炎診斷標準（修訂草案）[J].中國實用兒科雜志，2000，15（5）：315-315.

[3] 馬沛然，王小康.小兒病毒性心肌炎病毒病原學檢測方法及其臨床價值評估[J].中國實用兒科雜志，2013，28（7）：499-501.

[4] 李欣，楊作成.非病毒感染性心肌炎[J].實用兒科臨床雜志，2012，27（013）：1025-1028.

[5] 陳莉萍，房永銳，于文鳳，等.小兒肺炎支原體感染致心肌損害的相關因素分析[J].山東醫藥，2010，50（021）：52-53.

[6] 何藹婷.小兒病毒性心肌炎347例臨床分析[D].重慶醫科大學碩士論文，2012