維持性血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因分析及護理對策

[摘要] 目的 通過對血液透析患者血管監測和保護的有效護理，降低動靜脈內瘺的閉塞。方法 分析內瘺閉塞的主要原因及相關因素，改進和規范血液透析術前、術后血管監測、保護的護理操作及觀察流程。結果 術前血管監測，術后血管按壓時間、程度；防止低血壓，避免血栓形成是保護內瘺的重要護理途徑。結論 重視血管監測和內瘺的保護，可減少患者因多次穿刺造成的痛苦及緊張，避免并發癥的發生，有效的提高血透質量和護理效果。

[關鍵詞] 維持性血透；內瘺閉塞護理；血管通路；生存質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.592 文章編號：1004-7484（2014）-03-1665-02

對于進行維持性血液透析的患者，有效的血管通路（血液量足，長期通暢，并發癥少）是至關重要的，它能確保透析的充分性，提高患者的生存質量，減少患者的痛苦。因血液透析要求血流量>150ml/min才能保證透析的效果，淺部靜脈容易穿刺，但血流緩慢，血流量難以達到透析要求，深部靜脈如股靜脈可提供充足的血流量，但穿刺針不易固定，容易造成血腫或出血，穿刺肢體受限；動脈血流量大，但部位較深，穿刺難度大且不能反復使用，故動靜脈內瘺就成了維持性血液透析病人的生命線，可見其保持通暢的重要性。

1 臨床資料

9例患者中，男性5例，女性4例，年齡28-73歲，內瘺使用時間為2-36個月，9例患者中原發性腎小球腎炎4例，糖尿病并發尿毒癥3例，高血壓腎硬化2例。合并慢性心功能不全、水腫3例，并發肺部感染2例，重新造瘺1例。

通過對9例發生內瘺閉塞的患者的臨床資料進行回顧性分析，現將血液透析患者動靜脈內瘺閉塞的原因分析及護理對策探討如下：

2 原因分析

2.1 術后24h內由于吻合口血管扭曲，術中內膜損傷、吻合口過小及加壓包扎過緊的因素，本組中手術失誤、吻合口狹窄1例。

2.2 過早使用內瘺，造成損傷。

2.3 穿刺不當，不能一次性成功，導致血管壁損傷及局部滲血、血腫。

2.4 內瘺護理欠妥，出現感染，促使血栓形成，導致血管閉塞。

2.5 包扎過緊，壓迫不當，長時間阻斷血流導致閉塞。

2.6 低血壓血流慢，在吻合口形成血栓，血流量不足，血管壁反復抽動，造成血管壁受損。

3 護理對策

3.1 首先做好病人的心理護理，本組患者思想負擔重，幾乎全部存在著抑郁、焦慮和恐懼情緒，根據病人的具體情況，與病人進行交流，將內瘺閉塞的原因及采取措施向患者進行全面介紹，認真聽取患者的意見，給予心理上的安慰與解答。交流中注意觀察患者的情緒，設法了解其真正的顧慮，給予勸解，從而減輕或消除患者的不良情緒。通過積極的勸慰指導，本組患者的情緒基本恢復穩定，在處理內瘺閉塞的問題上積極配合醫護人員，重新做瘺或插管。這說明，心理護理對對病情恢復有促進作用。

3.2 加強內瘺術后護理，防止感染 內瘺術后早期護理是內瘺能否順利成熟的關鍵。術后要嚴密觀察內瘺情況，經常觸摸內瘺血管的震顫情況，聽血管雜音，如果捫不到血管震顫、聽不到血管雜音，表明內瘺不通暢，應及時處理。內瘺術后應觀察手術部位血流是否通暢，包扎敷料不可過緊，保持術側肢體清潔、干燥，不要隨意去掉包扎敷料，觸摸傷口，以防感染，抬高手術側肢體，以促進靜脈回流，以防末梢肢體水腫，若發現滲血不止，疼痛難忍時及時就診。內瘺早期感染和手術有關，而后期感染常與穿刺點污染有關，感染會使內瘺功能喪失，嚴重者將導致敗血癥，是透析死亡的重要原因，需立即處理。對護理人員而言，穿刺時應嚴格執行無菌技術操作規程，穿刺前應觀察內瘺有無紅、腫、熱、痛等感染表現，并且嚴格消毒皮膚，如有異常及時處理，嚴禁在炎癥部位穿刺。針頭妥善固定，使用能轉動的內瘺針時，穿刺成功調好針頭方向后，一定要粘緊針翼前的針梗，以免針頭轉動刺破。做好衛生宣教，教會患者每日自檢內瘺有無震顫或血管雜音2-3次，發現異常及時就診。囑患者透析前用肥皂將手臂清洗干凈，避免抓破皮膚，透析后穿刺部位當天避免沾濕。

3.3 動靜脈內瘺使用時間 動靜脈內瘺成熟一般需要4-6周的時間，待靜脈血管動脈化后方可使用，如過早使用，靜脈壁薄易損傷出血，致局部血管纖維化，引起管腔狹窄閉塞。主要原因是一些患者害怕動脈或深靜脈穿刺，要求提前使用。本組中有2例患者就是因為過早使用內瘺，但血流量不足，反復抽動引起血管狹窄以致閉塞。我們一定要給患者耐心解釋，如要提前使用一定要有技術過硬的人員穿刺，一次成功，最好只穿刺一針連動脈端，回血用其他肢體的周圍血管[1]。

3.4 重視內瘺血管的保護 血液透析穿刺操作中，應注意保護血管、防止滲血，皮下淤血是預防血栓形成的關鍵，因此在透析操作中穿刺時應注意不成熟的內瘺盡量不要使用，同時動脈穿刺點應離吻合口5-6cm，針尖向吻合口方向，靜脈穿刺點盡量避開動脈穿刺點，針尖向心尖方向，瘢痕體質的患者應定點穿刺，其他患者要避開上次未愈合的針眼，有動靜脈內瘺動脈瘤的患者，穿刺時應盡量避開動脈瘤部位，以防出血。護理人員要提高自身的操作技能，熟練掌握穿刺方法提高穿刺成功率，動作要輕巧，血管穿刺要一針見血，不要盲目多次進針而造成血管壁的損傷，發生血腫使局部粘連、瘺管狹窄導致閉塞。瘺管使用還要有計劃進行，采用階梯式穿刺，由下而上、由上而下輪換進行，間距在1cm以上，減少皮膚及血管瘢痕，可大大延長使用期，減少瘺管閉塞機會。

3.5 注意維持患者血容量平衡 在透析過程中，脫水不宜過多、過快，要密切監測血壓變化，及時發現低血壓癥狀，如：打呵欠、出冷汗、頭暈、心慌、便意、眼花、腰痛等，內瘺震顫音減弱或消失，此時周圍血管收縮、吻合口容易栓塞，所以應及時補充血容量、提高血壓，如生理鹽水快速靜滴，停或減超濾，緩慢靜脈推注50%葡萄糖液等，如果效果不理想，及時回血。（透析后囑患者一定要控制水分，水分不要超過體重的5%。）

3.6 透析中防止狹窄與血栓 內瘺手術3個月內血栓形成通常和血管吻合技術有關，需要手術處理，后期多因血流量不足或脫水、低血壓、高凝血等高危因素有關。本組中糖尿病2例，高血脂2例；另外營養不良、短期內輸血和促紅素使用，都可因血液粘稠度增加，血液減慢引起內瘺栓塞。預防栓塞與狹窄可用抗凝治療，應用血小板聚集藥物，如阿司匹林、潘生丁等。平時勤觀察，盡早發現內瘺不暢、及時處理，如發現血流量逐漸減少或內瘺雜音改變，搏動減弱，局部血管曲張結節形成等，都提示有瘺管狹窄或栓塞的可能。

3.7 透析結束后瘺管及穿刺點的護理 采取定點壓迫，防止力度過大，加壓時間過長，傷口敷料包扎不要過緊，切忌膠布或彈力繃帶環形包扎。不透析時要注意保護內瘺，避免過度壓迫，由于動脈化的血管壓力高，透析結束時若處理不好，會發生血腫直接影響下次透析和血管內瘺的壽命。透析結束，拔針后迅速用無菌紗布覆蓋，并采取定點壓迫[2]，只需血止后，用無菌紗布覆蓋，膠布固定即可，并囑患者于次日后用溫水敷或浸泡內瘺側肢體，每日2-3次，每次15-30min，同時應用土豆片覆蓋穿刺點與瘺口，以促進血液循環，平時應注意保護瘺管，如造瘺側肢體禁測血壓及各種注射，避免受壓，如睡覺時不要將瘺側肢體枕于頭下，不要穿袖口過緊的內衣及用力舉重物，防止內瘺閉合及吻合撕裂。

4 討 論

血管通略是尿毒癥患者接受血透的先決條件，自體動靜脈內瘺因其方便、安全，使用壽命長，并發癥少等優點而成為重要的血管通路，血栓形成是造成動靜脈內瘺閉塞的最常見的原因，因此護士應積極向患者做好內瘺的健康指導，教會患者保護內瘺的正確方法，在內瘺閉塞的早期及時進行早期干涉。

參考文獻

[1] 樊曉智，李紅月，劉宇，等.自體動靜脈內瘺原因分析及護理對策[J].中國血液凈化，2004，3（1）：394-396.

[2] 陳云波.喜療妥霜涂擦保護血透內瘺血管效果觀察[J].護理學雜志，2010，19，（13）：60.