無創正壓通氣的應用

[關鍵詞] 無創機械通氣；臨床應用

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.184 文章編號：1004-7484（2014）-03-1362-02

無創正壓通氣（NPPV）是指在不需要氣管插管的情況下，使用各種技術增加自主呼吸患者的通氣。近年來NPPV在急性呼吸衰竭中的作用日益增多，研究證實NPPV可減少患者氣管插管率和病死率，避免或減少有創通氣的并發癥，縮短住院日，可以作為某些急性呼吸衰竭急性惡化時的一線治療，或者作為藥物治療和氧療無效時首選的機械通氣方式[1-2]。

1 無創通氣的優點

NPPV由于“無創”的特點使機械通氣的“早期應用”成為可能，在有創通氣應用有困難時，可嘗試NPPV治療，并減少人工氣道的并發癥；隨著NPPV技術的進步和臨床研究的進展，形成了有創與無創通氣相互密切配合的機械通氣新時代，提高了呼吸衰竭救治的成功率。

2 無創通氣適應癥

NIV主要適應于任何輕中度呼吸衰竭而無明確禁忌證者，目前主要應用于：①治療慢性阻塞性肺病急性加重期、急性哮喘、拔管后的急性呼吸衰竭、肺水腫等；②外科術后支持；③康復治療如COPD緩解期、神經肌肉疾病、睡眠呼吸暫停綜合征等。

3 無創正壓通氣的應用

3.1 慢性阻塞性肺疾病 目前NPPV在COPD急性加重期患者中的應用最為廣泛。英國胸科協會BTS（2002）[3]建議：對于重癥COPD急性加重期的患者首選NIPAP。周瑋、張錦[4]通過NPPV在95例COPD急性加重期Ⅱ型呼吸衰竭并神志障礙患者中的應用研究，證明無創通氣可有效治療COPD呼吸衰竭并神志障礙的患者。

3.2 心源性肺水腫 無創正壓通氣治療急性心源性肺水腫是另一常見適應癥。心源性肺水腫可以導致呼吸困難和低氧血癥，NPPV有可有效改善氧合和呼吸困難等臨床癥狀、改善心功能、降低氣管插管率和死亡率。

3.3 支氣管哮喘 哮喘急性嚴重發作的病理生理基礎是氣道黏膜嚴重充血、水腫，支氣管平滑肌嚴重痙攣，可有支氣管內廣泛痰栓形成。因此，通過早期應用NPPV治療有助于肺功能改善、降低危重哮喘患者的住院率和改善肺功能。

3.4 在睡眠呼吸障礙性疾病治療過程中的應用 臨床研究表明[5]，NPPV治療可以從各方面改善患者病情，對絕大多數患者均適用且治療較為經濟。降低氧血癥和睡眠結構紊亂，提高患者的生活和生存質量。

3.5 術后患者 胸部外科手術后肺部并發癥是臨床上常見的問題。針對胸部或胸腹部聯合手術后呼吸衰竭的小樣本的前瞻性干預研究結果顯示，NPPV治療使氧合功能改善，減低氣管插管率。而且，術后NPPV治療有較好的安全性。

3.6 急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）ALI/ARDS是臨床各科常見的呼吸危重癥，除控制原發病外，機械通氣是最為重要的治療手段。由于ALI/ARDS的病因多樣性，病情嚴重程度的差異大，疾病的發展規律不同。因此，不建議常規應用NPPV治療ALI/ARDS，但對于特別適合者可在密切監護下試行治療。

3.7 免疫抑制患者 免疫功能受損的患者，如：惡性血液病，艾滋病，實質性器官或骨髓移植術后等。此類疾病合并呼吸衰竭時肺病理改變肺泡毛細血管通透性增高和肺水腫為主，多數患者氣道分泌物不多或沒有膿性分泌物，表現低氧性呼吸衰竭，為NPPV應用提供有利條件。對于免疫功能受損合并呼吸衰竭患者，建議早期首先試用NPPV，可以減少氣管插管的使用和病死率。因為此類患者總死亡率較高，建議在ICU密切監護的條件下使用。成為目前免疫抑制患者發生急性呼吸衰竭首選呼吸支持方式。

4 無創正壓通氣應用注意的問題

NPPV在臨床中應用時，應做到“當用則用”。“當用”既有明確適應癥，同時無禁忌癥[6-7]。不“當用”時用，可能會導致NPPV的治療失敗，延誤治療，增加死亡率。NPPV失敗的指征如下，如果出現下列指征，應該及時氣管插管，以免延誤救治時機：①意識惡化或煩躁不安；②不能清除分泌物；③無法耐受連接方法；④血流動力學指標不穩定；⑤氧合功能惡化；⑥CO2潴留加重；⑦治療1-4h后如無改善PaCO2無改善或加重，出現嚴重的呼吸性酸中毒（pH值<7.20）或嚴重的低氧血癥（FiO2≥0.5，PaO2≤8kPa或氧合指數<120mmHg）。

參考文獻

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[2] Brochard L.Non invasive ventilation for acute exacerbations of COPD：a new standard of care [J].Thorax，2000，55（10）：817-818.

[3] British Thoracic Society Standards of Care Committee.Non invasive ventilation in acute respiratory failure[J].Thorax，2002，57：192-211.

[4] 周瑋，張錦.雙水平氣道正壓通氣在慢性阻塞性肺疾病呼衰并神志障礙患者中的應用研究[J].國外醫學·呼吸系統分冊，2005，25.

[5] 王導新，張婷，陳貴華，等.有創與無創機械通氣對重度Ⅱ型呼吸衰竭的隨機對照研究[J].中國急救醫學，2006，（26）：64-65.

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