慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭57例臨床分析

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭診斷治療以指導臨床實踐。方法 對我院自2008年12月至2013年12月5年間確診慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭57例就診斷方法，治療手段查閱相關文獻資料進行分析，總結。結果 57例患者經治療后病情好轉者48例，無好轉而轉院者5例，死亡4例。結論 慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭病人需要綜合治療。

[關鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病急性加重；呼吸衰竭

文章編號：1004-7484（2014）-03-1288-01

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是我國常見的一種慢性疾病，2000年我國統計數據顯示，COPD在我國的主要致死病因中排第三位（17.6%），因此其仍是危害我國公眾健康的主要疾病。[1]慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）是慢性阻塞性肺疾病自然病程中的重要事件，急性加重頻繁發作給患者帶來嚴重不良后果。文獻報道，嚴重AECOPD患者住院病死率約為11%，入住ICU患者病死率為11%-24%[2]。我院自2008年12月至2013年12月5年間確診AECOPD合并呼吸衰竭57例。現通報如下：

1 資料與方法

1.1 病例收集和診斷標準 AECOPD是指慢性阻塞性肺疾病自然病程中出現呼吸困難、咳嗽和（或）咳痰急性加重，超過日常狀況的變化，并需要對治療進行調整改變常規的藥物治療。慢性阻塞性肺疾病急性加重ATS/ERS根據其發作和預后的臨床關系按嚴重程度分為：I級，在家治療；II級，需要住院治療；III級導致呼吸衰竭。

呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能嚴重障礙，使靜息狀態下已不能維持足夠的氣體交換，導致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥。進而引起一系列病理生理改變和相應臨床表現的綜合癥。明確診斷有賴于動脈血氣分析，在海平面、靜息狀態、呼吸完全條件下，動脈血氧分壓（PaO2）<60mmHg。伴或不伴二氧化碳分壓（PaCO2）>50mmHg。并排除心內解剖分流和原發于心排出量降低等因素。[3]

本文研究的57例AECOPD合并呼吸衰竭患者，均符合上述診斷標準。

1.2 年齡、性別和民族 57例患者中，年齡60歲-78歲。平均年齡67.5歲。其中52歲-60歲患者5例，61歲-70歲患者36例，70歲以上患者16例。男性33例，女性24例。57位患者均為漢族。

1.3 臨床情況 57例患者中吸煙者46例。慢性咳嗽、咳痰、氣短或呼吸困難以上癥狀均有為57例，喘息者52例，發熱者39例，咳血者6例，胸痛者5例，發熱者37例，意識不清者6例，肺部有羅音者52例，有房性期前收縮者12例，心房纖顫者8例，57例患者電解質測定結果：正常者9例，低血鉀者18例，低血鈉者12例，低血氯者16例，低血鈣者5例，右心衰竭者20例，I型呼吸衰竭者19例，II型呼吸衰竭者38例，57例患者中有51例患者在社區門診經抗感染、平喘、祛痰治療，具體用藥不祥。在社區門診治療時間3-7天后病情無明顯好轉入院。

1.4 治療方法

1.4.1 氧療 給氧途徑包括鼻導管或面罩。慢性阻塞性肺疾病致慢性呼吸衰竭患者常伴CO2潴留，需注意保持低濃度吸氧，部分短期高流量吸氧。氧療30分鐘后應復查動脈血氣，以確認氧合情況。

1.4.2 抗感染 根據患者痰培養加藥敏結果選用抗生素。在痰培養加藥敏結果未出來之前，依據患者所在地區常見病原菌類型及耐藥流行情況選用抗生素，常選用廣譜抗生素靜點，大劑量、短療程。

1.4.3 糖皮質激素 對住院治療的急性加重期患者給予口服潑尼松龍30mg-40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍40mg-80mg/d，連續5-7天。全身使用糖皮質激素對慢性阻塞性肺疾病加重期患者治療有益，可促進病情緩解和肺功能恢復。

1.4.4 擴氣道 短效β2腎上腺素受體激動劑適用于慢性阻塞性肺疾病急性加重病人，若效果不顯著，加用抗膽堿能藥物異丙托溴銨、噻托溴銨。抗膽堿能藥物與β2受體激動劑兩者聯合治療被推薦用作COPD癥狀的一線治療。較為嚴重的AECOPD可考慮靜脈注射茶堿類藥物。

1.4.5 祛痰 給予患者鹽酸氨溴索、溴己新等排痰藥物或通過刺激咳嗽、叩擊胸部、體位引流等方法引流痰液。

1.4.6 控制心律衰竭 給予患者利尿藥，選用作用輕的利尿藥，小劑量使用。如氫氯噻嗪、螺內酯等，也可給予正性肌力藥物，劑量宜小。選用作用快、排泄快的洋地黃類藥物如毛花苷丙。用藥前注意糾正缺氧，防治低氧血癥。還可給血管擴張藥減輕心臟前后負荷，降低心肌耗氧量。增加心肌收縮力。

1.4.7 機械通氣 AECOPD的患者食用無創呼吸機的次數越來越多，隨機對照試驗結果表明，無創呼吸機治療成功率80%-85%。在積極藥物和無創機械通氣治療后，患者呼吸衰竭仍進行性惡化，出現危及生命的酸堿失衡和神志改變時宜用有創性機械通氣治療。

1.4.8 糾正水、酸堿平衡失調 在出入量和血電解質監測下適當補充液體和電解質，注意維持液體和電解質平衡。

1.4.9 給予患者營養支持治療 對不能進食者，須經胃腸補充要素飲食或給予靜脈高營養。

2 治療結果

好轉者48例，無好轉而轉院者5例，死亡4例。

3 討 論

隨著對呼吸系統疾病的重視和慢性阻塞性肺疾病急性加重、呼吸衰竭及時診斷及治療手段不斷提高，由其引起的并發癥較前減少。慢性阻塞性肺疾病急性加重強調綜合治療。最近的循證醫學臨床實踐指南指出，對晚期慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸困難癥狀進行綜合管理，可以產生明顯效益。[4]在不放棄治愈目標前提下，預防、緩解和減少呼吸困難癥狀是慢性阻塞性肺疾病標準治療的基本組成部分。[5]有效的藥物治療包括長效和短效的支氣管舒張劑和茶堿制劑，吸入糖皮質激素與長效β2受體激動劑聯合制劑。唯一能改善慢性阻塞性肺疾病生存率的治療手段是長期持續吸氧。

參考文獻

[1] Goodridge D，Lawson J，Rocker G，et al.Factors associated with opioid dispensation for patients with COPD and lung cancer in the last year of life：A retrospective analysis.Int J Chron Obstruct Pulmon Dis，2010，5：99-105.

[2] Buhl R，Famer SG.Current and future pharmacologic therapy of exacerbations in chronic obstructive pulmonary disease and asthma[J].Proc Am Thorac Soc，2004，（1）：136-142.

[3] 陸再英，鐘南山.內科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：1-62.

[4] Barnes PJ.Therapy of chronic obstructive pulmonary disease[J].Ther，Pharmacology therapeutics，2003，97（1）：87-94.

[5] 陳謹，王潔彥，夏成青.慢性阻塞性肺疾病急性期免疫狀況與藥物干預[J].中國實用內科雜志，2007，26（9）：678-679.