胸外科患者應(yīng)用機(jī)械通氣的臨床觀察

[摘要] 目的 探討氣管插管及機(jī)械通氣在重癥患者搶救中的應(yīng)用效果。方法 總結(jié)我科ICU病房收治重癥患者108例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 機(jī)械通氣前后HR、CVP、MAP、動(dòng)脈血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2均顯著改善。結(jié)論 根據(jù)患者情況適時(shí)采用機(jī)械通氣可以有效改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，快速糾正患者的低氧狀態(tài)。

[關(guān)鍵詞] 胸外科；ICU機(jī)械通氣；臨床觀察

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.281 文章編號(hào)：1004-7484（2014）-03-1432-02

機(jī)械通氣是臨床上復(fù)蘇搶救急危重癥患者最常用的方法，在臨床實(shí)踐中對(duì)于各類危急重癥患者在無(wú)法自主呼吸維持機(jī)體供氧的情況下，采用人工通氣改善血氧含量，緩解組織和重要臟器的缺氧對(duì)于患者后期搶救具有重要意義[1]。但具有一定的創(chuàng)傷性，患者由于不能耐受氣管導(dǎo)管，無(wú)法表達(dá)自己的感受，因此加重了生活及心理上的不適和痛苦[1-2]。本文總結(jié)我科ICU病房收治重癥患者108例，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)采用氣管插管及機(jī)械通氣對(duì)患者的呼吸系統(tǒng)進(jìn)行治療的效果，探討機(jī)械通氣治療常見的問(wèn)題及處理對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月至2012年2月病房收治重癥患者108例，男64例，女44例，年齡19-75歲，平均45歲。其中左心衰竭患者3例，多發(fā)傷患者34例，慢性阻塞性肺氣腫2例，交通外傷并發(fā)呼吸功能不全患者42例，支氣管擴(kuò)張并肺部感染3例，全麻術(shù)后未醒患者24例。

1.2 方法 患者進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù)室，全麻術(shù)后未醒患者常規(guī)帶氣管插管入病室，其他患者當(dāng)采用傳統(tǒng)的鼻管給氧或者面罩給氧以及常規(guī)抗心力衰竭藥物（利尿、強(qiáng)心、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)血管藥物）治療不能控制病情，出現(xiàn)呼吸窘迫、意識(shí)障礙等現(xiàn)象時(shí)，立即行緊急經(jīng)口或鼻氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助通氣。若患者在接入呼吸機(jī)后出現(xiàn)情緒煩躁而影響通氣效果時(shí)，靜脈注射或泵入鎮(zhèn)靜劑。開始選用輔助控制模式，待患者氧和改善，循環(huán)系統(tǒng)相對(duì)穩(wěn)定后，改為壓力控制同步間歇指令通氣[3]。病室值班醫(yī)師及護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察機(jī)械通氣前后患者的皮膚顏色、意識(shí)狀態(tài)、肺部啰音狀況等指標(biāo)，記錄機(jī)械通氣前及2小時(shí)后的HR、CVP、MAP、動(dòng)脈血pH、PO2、PCO2、HCO3-及SO2指標(biāo)。

2 結(jié) 果

所有患者經(jīng)機(jī)械通氣治療后，血?dú)夥治鼋Y(jié)果恢復(fù)正常，皮膚紫紺明顯好轉(zhuǎn)，肺部濕性啰音顯著減少；死亡6例（5.5%），其中2例死于心源性休克，3例死于多器官功能衰竭，1例死于致命性心律失常。

3 討 論

開胸術(shù)后患者呼吸功能都有不同程度的下降，在短時(shí)間內(nèi)有發(fā)生呼吸功能不全的可能，術(shù)后適當(dāng)運(yùn)用機(jī)械通氣，是防止呼吸衰竭的重要措施。ICU重癥患者中，急性左心衰竭患者是其中較為危重的一類疾病。因其血液循環(huán)系統(tǒng)故障，會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥與二氧化碳潴留[5]。機(jī)械通氣可以使胸腔內(nèi)壓和肺容量產(chǎn)生變化并對(duì)減低心臟負(fù)荷具有一定的作用。持續(xù)的正壓通氣可使患者胸腔壓增加，減少靜脈回心血量，降低左室前負(fù)荷，調(diào)整左心室充盈，達(dá)到改善心功能、提高心輸出量的作用。根據(jù)患者不同疾病所導(dǎo)致的呼吸衰竭進(jìn)行控制，無(wú)論患者因哪種疾病引起呼吸衰竭導(dǎo)致肺部氧氣和二氧化碳交換異常，機(jī)械通氣治療均可以提高血氧濃度。在搶救治療過(guò)程中，采取快速有效的措施糾正嚴(yán)重低氧血癥和高碳酸血癥是成功搶救的關(guān)鍵，機(jī)械通氣是目前最好的糾正缺氧的辦法。

在本組研究中，患者因各種原因在ICU進(jìn)行搶救均采取機(jī)械通氣，針對(duì)患者不同的病情，保持呼吸道通暢為首要原則之一，可對(duì)心、腦等重大臟器氧耗進(jìn)行有效的緩解，通氣1小時(shí)后患者缺氧狀況已經(jīng)明顯糾正，心率、動(dòng)脈血?dú)庥兴纳魄亿呌诜€(wěn)定。對(duì)于危急重癥患者的搶救，在檢查和運(yùn)送過(guò)程中隨時(shí)會(huì)發(fā)生窒息或呼吸抑制等威脅生命的情況，氣管插管通氣則提供了相應(yīng)的保障。施行心肺復(fù)蘇時(shí)，插管后可經(jīng)氣管內(nèi)給氧、給藥，極大地方便了搶救操作。在進(jìn)行插管時(shí)應(yīng)適宜把握插管時(shí)機(jī)，且正確規(guī)范操作。在機(jī)械通氣治療時(shí)由于插管和吸痰刺激將會(huì)引起患者憋氣、胸腔僵硬和支氣管痙攣等人機(jī)對(duì)抗的現(xiàn)象，使二氧化碳無(wú)法從患者體內(nèi)有效排出并將影響氧氣向體內(nèi)輸送，并且患者在未喪失意識(shí)的情況下，氣管插管和機(jī)械通氣治療及對(duì)患者進(jìn)行的監(jiān)控和制動(dòng)均會(huì)影響患者的生理和心理，使患者產(chǎn)生恐懼和煩躁等不良心理感受，反而會(huì)發(fā)生心衰或心律失常，增加死亡率。而鎮(zhèn)靜劑配合治療可以有效減輕人機(jī)對(duì)抗并對(duì)控制呼吸頻率具有輔助作用，減少插管患者的不適感[3]。

本組研究顯示，傳統(tǒng)給氧方法不能緩解患者的病情時(shí)，及時(shí)通過(guò)插管建立通暢呼吸道，實(shí)現(xiàn)有效呼吸，可以快速改善患者的低氧血癥和高碳酸血癥，使大腦及自主循環(huán)氧供應(yīng)得到保障，可大大提高垂危患者的搶救成功率。患者的死亡率大大低于文獻(xiàn)資料報(bào)道的采用傳統(tǒng)面罩給氧或者鼻飼給氧搶救急性重癥患者的死亡率。

4 常見問(wèn)題及處理對(duì)策

4.1 人機(jī)對(duì)抗 初用呼吸機(jī)的患者由于氣道阻塞或支氣管痙攣，往往不能適應(yīng)外加的吸氣壓而產(chǎn)生呼吸機(jī)拮抗。因此，術(shù)前明確交代，對(duì)清醒患者在使用前說(shuō)明注意事項(xiàng)，取得合作；再根據(jù)病情選擇合適的通氣指標(biāo)，選擇合適的呼氣壓、吸氣壓，并延遲開壓時(shí)間，在使用過(guò)程中還需反復(fù)調(diào)整設(shè)定參數(shù)，解除氣道阻塞，加強(qiáng)氣道濕化，使患者逐步適應(yīng)正壓通氣，增加患者的舒適度，同時(shí)，心理護(hù)理也十分重要[4]。

4.2 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 其發(fā)病機(jī)制為：機(jī)體免疫機(jī)制與防御功能減弱，口咽部寄殖菌的吸入；胃pH值增高，胃內(nèi)寄殖菌大量繁殖，胃液反流誤吸入氣道；呼吸治療器械污染；病室環(huán)境和醫(yī)務(wù)人員的手交叉感染；營(yíng)養(yǎng)不良、多器官功能衰竭、意識(shí)障礙，濫用抗生素、制酸藥過(guò)量等。應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用合適的抗生素。做好氣道濕化及正確排痰，霧化吸入稀釋痰液后吸痰，左右旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，邊抽導(dǎo)管邊吸引。病房保持固定溫濕度，定時(shí)通風(fēng)、消毒。

4.3 通氣參數(shù)調(diào)節(jié)不當(dāng) 潮氣量設(shè)置偏小，通氣不足可造成潮氣量下降；人機(jī)對(duì)抗時(shí)通氣量也下降；呼吸頻率太快可造成通氣過(guò)度，潮氣量過(guò)大，短期內(nèi)排出大量二氧化碳，導(dǎo)致二氧化碳分壓驟降和呼吸性堿中毒。應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。可采用較低的吸氣峰壓以預(yù)防肺部氣壓傷。

4.4 胃腸脹氣 多見于張口呼吸、通氣壓力高、賁門括約肌張力降低的患者；患者長(zhǎng)期臥床，腸蠕動(dòng)減弱，便秘等因素也會(huì)加重腹脹。予進(jìn)食易消化的半流質(zhì)飲食或軟食，不宜過(guò)飽；指導(dǎo)患者掌握正確的呼吸方式（閉嘴鼻吸氣，縮唇吹氣，避免張口呼吸）；酌情使用改善胃動(dòng)力的藥物，嚴(yán)重者可胃腸減壓排氣[5]。

4.5 心律失常 由于心胸手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉、缺氧、水電解質(zhì)平衡失調(diào)等因素，常在術(shù)后24-72h內(nèi)出現(xiàn)心律失常。因此，術(shù)后應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并備齊抗心律失常藥物和搶救儀器（除顫儀、起搏器）等，同時(shí)保證靜脈輸液通暢[6]。

4.6 醫(yī)院感染 主要發(fā)生于身體抵抗力低下或病情危重的患者。另外呼吸機(jī)系統(tǒng)配件較多，在連續(xù)使用過(guò)程中不易長(zhǎng)久保持無(wú)菌，也容易成為院內(nèi)感染的一個(gè)重要因素。因此，對(duì)呼吸機(jī)應(yīng)嚴(yán)格清潔消毒，防止發(fā)生交叉感染。同時(shí)予患者營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療。

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