內鏡窄帶成像技術在診斷Barrett食管中的臨床應用及對照研究

[摘要] 目的 探討內鏡窄帶成像技術在Barrett食管診斷中的價值。方法 選擇2011年7月至1013年7月間（150例）經胃鏡檢查發現為BE的患者，按普通內鏡、內鏡窄帶成像技術（NBI）、內鏡靛胭脂染色放大技術的順序進行觀察，在異常部位行定向活檢，評價各種檢查方法圖像的清晰度。結果 NBI和靛胭脂染色內鏡顯示BE食管病變程度及范圍明顯高于普通內鏡。在觀察鱗柱狀上皮交界的病變輪廊清晰度方面，NBI最清晰，靛胭脂染色次之；在對BE黏膜的腺管開口形態方面，NBI及染色內鏡顯著優于普通內鏡，在對淺表毛細血管的觀察中，NBI具有絕對優勢。普通內鏡、NBI內鏡和染色內鏡之間均有統計學差異。結論 NBI作為一種新型的內鏡檢查系統，敏感性強、操作簡單，對病變輪廊顯示清晰，可清晰觀察到BE黏膜腺管開口及淺表毛細血管結構形態，有助于BE的早期診斷，對BE食管進行靶向病理活檢具有良好指導意義和臨床實用價值。

[關鍵詞] Barrett食管；內鏡檢查；窄帶成像技術

文章編號：1004-7484（2014）-03-1268-02

Barrett食管（Barrett's esophagus，BE）是食管下段正常的復層鱗狀上皮被化生的單層柱狀上皮所替代的一種病理現象，可伴或不伴腸上皮化生，Barrett食管的診斷主要依靠內鏡檢查，病理活檢是金標準，當內鏡檢查發現有明顯的柱狀上皮化生或病理學證實有杯狀細胞存在，可診斷為BE。20世紀80年以來，食管鱗癌的發病率呈下降趨勢，但賁門及食管下端腺癌的發病率則呈上升趨勢，國內外認為這種趨勢與Barrett食管相關，其中伴有特殊腸上皮化生（Specialized Intestinal metaplasia，SIM）者屬于食管腺癌的癌前病變，臨床意義更顯著[1-3]，因此早期檢出及嚴密監控和干預治療是預防的關鍵，但是常規內鏡檢查對Barrett食管的檢出率低。內鏡窄帶成像技術（Narrow Band，Imaging，NBI）是近年來在內鏡檢查中應用的一項新技術，是一種全新的內鏡下成像診斷技術，這種技術在普通電子內鏡成像過程中，利用濾光器過濾掉內鏡光源發出的紅、藍、綠光波中的寬帶光譜，僅留下窄帶光譜，使粘膜形態更加清晰，同時增強黏膜的對比度，清晰觀察到消化道黏膜表面的微細腺管開口及微血管形態，能夠在高對比度下觀察黏膜表層，因而能發現一些在普通內鏡下難以發現的病灶，更加精確地引導活檢，從而提高內鏡診斷及病理活檢的準確率，目前主要應用于胃腸道早期腫瘤及癌前病變的觀察與研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2011年7月——2013年7月經胃鏡檢查確診為內鏡BE的150例患者，男性83例，女性67例，年齡26-78歲，平均52.8歲，所有患者在做胃鏡檢查之前均簽署知情同意書，排除合并食管靜脈曲張、凝血功能異常、拒絕病理檢查的患者，并且排除賁門癌、賁門癌累及食管下段、食管下段癌、食管下段癌術后、食管狹窄。

1.2 NBI成像系統及放大內鏡 采用Olympus GIF-H260電子內鏡結合CV-260SL電子處理器和CLV-260SL內鏡疝氣冷光源照明系統進行胃鏡操作。普通內鏡系統與NBI內鏡系統有較大的差別，普通內鏡模式為寬帶紅、綠、藍光譜，僅有常規紅、綠、藍濾光器，而NBI內鏡系統不僅有普通內鏡系統的常規濾光器，還有窄帶濾光器，可以通過操作部的一個按鈕進行模式相互轉換。NBI模式將氙氣燈的白光波長窄化[（415±30）nm，（445±30）nm，（500±30）nm]，強化藍光，著重顯示黏膜表面形態結構，與放大內鏡相結合，可以清晰顯示黏膜表面腺管開口的結構形態，同時，由于血紅蛋白吸收的波長在415nm左右，更能觀察到淺表毛細血管的形態結構。

1.3 內鏡操作方法 由經驗豐富的內鏡醫師進行操作檢查，照片記錄圖像。所有患者檢查當天空腹，檢查前口服10ml祛泡劑，內鏡檢查是在全麻下進行，首先由普通內鏡全過程檢查食管、胃、十二指腸，記錄結果并保存圖像，完畢后再將內鏡置于食管下端鱗柱狀上皮交界處，按普通內鏡、NBI、靛胭脂染色的順序，觀察鱗柱狀上皮交界處的病變輪廊，Barrett黏膜像以及淺表毛細血管結構形態，保存相應圖片，由另一位內鏡醫師對圖像的清晰度進行評價，評價其清晰度并進行各種方法之間的相互比較。操作醫師參考2003年Toyoda在增強放大內鏡下的分型方法[4]，對NBI下所觀察到的BE腺管的形態進行分型，并于改變最異常的部位取活檢進行病理學檢查。

1.4 影像學的評價 由操作醫師和另一名內鏡醫師共同對圖片進行分析，分別對所觀察的鱗柱狀上皮交界處病變輪廊、毛細血管結構形態清晰度以及BE黏膜腺管開口形態的清晰度按以下標準進行評分：1分：看不清；2分：模糊可見；3分：較清晰；4分：非常清晰。用NBI結合放大內鏡觀察BE黏膜，參照Toyoda分型并與病理結果進行對比。

1.5 病理診斷 常規HE結全合AB-PAS染色，發現有腸上皮化生細胸及AB陽進提示存在腸化生，即診斷為病理BE。

1.6 統計學處理 采用spss11.5統計軟件進行分析，統計方法采用X2檢驗進行數據分析，P<0.05表示有統計學意義。

2 結 果

2.1 NBI與普通內鏡圖像的清晰度比較 通過NBI與普通內鏡的圖像比較，NBI對鱗柱狀上皮交界處病變輪廊、BE上皮的腺管開口像及毛細血管結構形態的顯示（圖1-圖3）存在明顯的統計學差異（P<0.05），由普通內鏡模式診斷為BE的患者，轉換為NBI模式后，發現了更多普通內鏡模式未能發現的病灶，表明NBI明顯優于普通內鏡，結果，見表1。

2.2 NBI與靛胭脂染色內鏡下的圖像清晰度比較 NBI與靛胭脂染色內鏡圖像相比，在顯示毛細血管形態及顯示鱗柱狀上皮交界處病變輪廊方面，NBI優于染色內鏡（P均<0.01），在顯示脈管開口形態方面，兩者無統計學差異，見表2。

2.3 NBI下腺管開口形態與病理檢出SIM的關系 結合Endo分型將BE上皮的腺管開口分為5型，結果顯示Ⅳ型、Ⅴ型腺管開口檢出SIN的準確性、敏感性、特異性分別為91%、85%、93%，見表3。

3 討 論

由于近年來食管腺癌發病率不斷升高，BE也越來越受到重視，根據2006年公布的蒙特利爾胃食管反流病（GERD）全球定義和分類[5]，BE是GERD中的一種類型及并發癥之一，是食管受到胃、十二指腸返流物的損傷后，為保護其粘膜不在受進一步損害而進行適應性愈合的一種病理過程，Barrett食管作為臨床公認的癌前病變，其中伴隨有特異性腸上皮化生（SIM）者癌變率顯著提高。近年來，在美國、歐洲等一些西方國家，胃賁門部及食管下段腺癌的發病率明顯增加，且預后較差，其5年生存僅為13%左右[6]，故早期診治至關重要。在我國，由于食管癌中90%都是鱗癌，腺癌的發病率較低，但隨著飲食等各種生活習慣的西化，我國食管癌的流行病學趨勢將逐漸向西方國家靠近。病理研究發現，BE的癌變經歷SIM→低度異型增生→高度異型增生→原位癌→浸潤性腺癌的過程[7]，其每年發展為食管腺癌比率與正常人群分別為0.5%和0.07%[8]，因此，早期診斷治療和嚴密監控BE的早期病變已成為阻斷癌變的關鍵。

普通內鏡下按四象限取活檢及對異常取活檢是目前診斷BE及早期癌變的常用方法，但由于無明確定位，取活檢較為盲目，同時存在由于取活檢部位較多，造成取檢部位出血影響視野的缺點，故精準度不高。

NBI是一種新型內鏡成像技術，該技術為早期發現異常病變，提高病理檢出率提供了一種全新的途徑，NBI內鏡系統是將順次方式的3個RGB濾光片進行窄帶化處理，采用光學增強技術，強化藍光，這種以藍光為主的窄帶光譜穿透力弱，照射深度較淺，只能達到組織表淺，從而增強黏膜的對比度和清晰度，提供的圖像強調黏膜血管形態及表面結構，這樣能增強黏膜表面的血管和其他結構的可見度，它的視覺效果具有獲得內鏡下染色同等效果的可能性[9]，故又稱為“電子染色”內鏡。其外形和常規操作同普通內鏡，操作過程中可通過一個按鈕隨時切換至NBI模式進行觀察，較染色內鏡更為簡便省時。

我們采用NBI對BE黏膜進行觀察，與普通及染色內鏡圖像清晰度進行比較，并在NBI指導下進行靶向活檢。本研究顯示，NBI結合放大內鏡能清晰顯示胃食管交界處黏膜形態以及網狀的血管形態，NBI觀察病變取活檢明顯提高病變的檢出率。統計結果表明，在對鱗柱狀上皮交異處的病變輪廊觀察中，NBI具有絕對的優勢；在觀察腺管開口形態方面，NBI與靛胭脂染色相似；在對淺表毛細血管的觀察中，NBI明顯優于普通內鏡及染色內鏡。通過NBI指導對BE黏膜SIM進行靶向活檢，其準確性為92%，敏感性為88%，特異性為94.5%。國外研究資料表明，NBI除可以提高BE黏膜的SIM檢出率外，更可發現一些HGD及早期癌變病灶，這些病灶除了有腺管開口形態改變外，還會出現淺表毛細血管的不規則變化。Sharma[10]等應用NBI結合放大內鏡觀察了51例BE患者，同樣將在NBI觀察下的腺管開口形態及毛細血管分為規則及不規則變化，并通過病理加以驗證，該研究發現，在腺管開口形態，改變相對較為規則的病灶，其診斷SIM的敏感性、特異性分別為93.5%、86.75%；在腺管開口和毛細血管形態結構呈明顯不規則改變中，診斷為HGD的敏感性、特異性分別為100%、97.4%，與國內戈之錚等報道相似[11]，以上多項研究表明，在NBI結合放大內鏡檢查中，一些形態結構發生不規則改變的病灶均高度疑似有HGD甚至癌變。

綜上所述，本研究結果表明，NBI能更清晰地顯示病變輪廊；顯示黏膜腺管開口形態可與內鏡染色相似，并能更清唽顯示淺表毛細血管結構形態。通過NBI指導下靶向活檢能明顯提高BE黏膜SIM檢出率，對指導臨床診斷及治療有重大價值，其操作簡單方便，對操作者技術要求不高，對臨床診斷及治療有重大價值，但單憑NBI判斷病變組織類型缺乏可靠的組織病理學依據，NBI尚無法區分腸化生和輕度異型增生是其缺陷之一，隨著研究的不斷積累及深入，NBI在消化道疾病的應用前景將會更加廣闊。

參考文獻

[1] Mnrray L，Waston P，Johnston B，et al.Risk of adenocarrinma in Barrett's esophagus：population based study[J].2003，327（7414）：534-535.

[2] 劉俊.內鏡窄帶成像技術在消化道疾病診斷中的作用[J].臨床消化病雜志，2007，19（2）：76-78.

[3] 中華醫學會消化病學分會.Barrett食管診治共識（草案）[J].中華內科雜志，2006，45（4）：349-350.

[4] Endo T，Awakawa T，Takahashi H et al.classification of Barrett's epi thelium by magnifying endo scopy.Gastrointest Endosc，2002，55：641-647.

[5] VAKIL N vAN ZANTEN SV，KAHRILAS P，et al.Glotal consensus Group.The Montreal definition and classification of gastroesphageal reflux disease：a global evidence-based consensus[J].Am JGastroentrol，2006，101（8）：1900-1920.

[6] Sampliner RE；practice parameters committee of the American College of Gastroerterology Updated guidetines for the diagnosis，surveillance，and therapy，of Barrrett's esophagus Am J Gastroenterol，2002，97：1888-1895.

[7] De Meester，Clinical biology of the Barrett's metaplasia，dysplasia to carcinoma sequence[J].surg oncol，2001，10（3）：91-102.

[6] Slehria S，Sharama p.Barrett's esophagus [J].Gurr opin Gastroenterol，2003，19（4）：387-393.

[8] Guillerm PG.How to made a Barrett esophagus：pathophysiology of columnar metaplasia of esophagus[J].Dig Dis Sci，2005，50（3）：415-424.

[9] YASUSHI S，MANABU M，HISAOT，et al.optical/digital chromoendoscopy during colonscopy using narrow-band imaging system[J].Digestive Endoscopy，2005，17（Suppl）：S43-S48.

[10] Sharma P，Bansal A，Mathur S，et al，the utility of a novel narrow band imaging endoscopy system in patients with Brrett's esophagus Gastrointest Endosc，2006，64：167-175.

[11] 戈之錚，陸秋云，薛寒冰，等.內鏡窄帶成像技術在診斷Barrett食管中的作用研究[J].中華消化內鏡雜志，2007，24（1）：14-18.