急性結腸穿孔54例臨床分析

[摘要] 目的 探討急性結腸穿孔的發病原因、臨床表現和處理措施。方法 回顧性分析2012年1月——2013年1月我院收治的54例急性結腸穿孔患者的臨床資料。結果 54例患者經治療痊愈48例，死亡6例，病死率為11.1%；6例死亡患者主要死于感染性休克及多器官功能衰竭。其中9例患者術后出現并發癥，并發癥發生率為16.7%。結論 臨床應提高對結腸穿孔的認識，正確診斷，根據患者情況選用合理的手術方式是提高療效和減少并發癥的關鍵，對改善其預后具有重要的臨床意義。

[關鍵詞] 結腸穿孔；急性；手術方式

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.192 文章編號：1004-7484（2014）-03-1368-02

結腸穿孔是一種嚴重的外科急腹癥，因其病情急、病原因復雜，故容易漏診、誤診；由于結腸具有特殊的解剖生理特點，若診治不及時或治療不當會引起嚴重的后果，故對病情做出正確的診斷和有效的處理是降低病死率及減少并發癥發生的關鍵。本文筆者回顧性分析2012年1月——2013年1月我院收治的54例急性結腸穿孔患者的臨床資料，以探討結腸穿孔的發病原因、臨床表現和處理措施，現總結如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組54例急性結腸穿孔患者中男36例、女18例；年齡21-66歲，平均年齡43.5歲。所有患者均以急腹癥入院，病程最短30min，最長5天。穿孔原因：癌性穿孔30例、外傷穿孔11例、糞性穿孔5例、潰瘍性結腸炎穿孔3例、腸套疊穿孔2例、盲腸憩室炎穿孔及盲腸化膿性炎癥穿孔各1例。穿孔部位：乙狀結腸21例（占38.9%）、橫結腸l5例（27.8%）、升結腸9例（16.7%）、降結腸6例（11.1%）、盲腸3例（5.6%）。

1.2 臨床表現 所有患者均有突發腹痛伴陣發加重，便血2例；體檢時患者均有腹肌緊張及壓痛，腸鳴音減弱或消失；合并感染性休克6例（占11.1%）、嘔吐、發熱15例（占27.8%），發病前有習慣性便秘史30例，5例用力排便后腹痛突然加重。43例行腹腔穿刺其中40例患者抽到淡黃色糞性或膿性渾濁滲液，涂片鏡檢可見大量白細胞和膿細胞；腹部立位平片示膈下游離氣體35例、結腸糞塊影2例；B超檢查29例有不同程度的腹腔積液。

1.3 治療方法 所有患者入院后均行急診手術治療。術前準備包括胃腸減壓、糾正休克和水電解質紊亂及使用抗生素等；開腹后先予以止血和堵漏，在查明腹內臟器狀況后，視病情作修補或切除破損腹內臟器，徹底清創，最后處理結腸損傷。根據患者情況采取相應的手術方式，30例癌性穿孔患者中升結腸穿孔且情況較好時可行I期右半結腸切除，乙狀結腸穿孔可行I期腫瘤切除加I期吻合或遠端關閉、近端造瘺術；24例其他原因穿孔行Ⅰ期手術21例，包括穿孔修補術或穿孔腸曲腹腔外置造口；Ⅱ期手術4例，包括穿孔處雙腔造口+引流術及穿孔修補+雙腔造口+引流術。腸管手術完成后關腹前用大量生理鹽水沖洗腹腔，置腹腔引流管1-2根，關腹。術后禁食，并給予胃腸減壓，常規預防感染及對癥支持治療。

2 結 果

54例患者經治療痊愈48例，死亡6例，病死率為11.1%；6例死亡患者主要死于感染性休克及多器官功能衰竭。其中9例患者術后出現并發癥，并發癥發生率為16.7%（9/54）；腹腔殘余膿腫2例，經B超引導穿刺置管引流后好轉；切口感染4例，經換藥后愈合3例，全層裂開Ⅱ期縫合1例；腸瘺3例，改行Ⅱ期手術后好轉。

3 討 論

結腸穿孔常見的原因包括腫瘤性、外傷性、糞塊堵塞、腸鏡檢查、腸腔內放置支架、吞入異物、崁頓疝及腸套疊等；其發生一方面與侵襲性因素有關，如腫瘤、炎癥或外傷，另一方面與腸壁的血供密切相關，腸管嵌頓、套疊、扭轉，腸內壓升高；加之體力活動等使腹內壓和腸內壓突然增高，可直接或間接影響腸壁血供而導致壞死穿孔[1]。本研究資料中引起結腸穿孔最常見的原因是癌性穿孔，占55.6%。

因結腸為儲糞器官，內有大量細菌，其內容物呈固態或半固態，流動性差，化學刺激相對較弱，發病初期癥狀不明顯易誤診[2]，加上腸壁血供特殊、愈合能力較差、腸壁較薄等特點，發生穿孔時可導致腹腔以及盆腔發生彌漫性炎癥，腹腔內大量滲出液以及腸功能紊亂，極易造成水、電解質紊亂，同時加上細菌毒素的吸收，感染性中毒和休克極易發生，臨床并發癥多且病死率高[3]。故對急性結腸穿孔患者在盡早明確診斷同時，根據情況選用合理的手術方式顯得尤為重要。

腹腔穿刺是診斷腹腔內出血或腸管破裂的重要依據之一，當腹穿吸出糞臭性液體、食物殘渣，且涂片有大量膿細胞并可找到細菌。X檢查可顯示膈下、腹腔內游離氣體雖是腹腔空腔器官破裂的特異性體征，但由于受傷時間的長短、腸管裂孔大小、腸管內糞便性狀、受傷部位及穿刺技術等因素影響，導致部分患者檢查結果陰性。在結腸穿孔的臨床診斷和治療中，患者一旦確診，應立即手術治療，并根據術中所見以及導致穿孔不同的原因和全身情況來選擇相應的手術方式，手術方式可采用結腸造口術、Ⅰ期修補術、Ⅰ期切除術、Ⅰ期修補外置術、穿孔腸段外置術或上述幾種方法有機結合。若患者全身情況較好，腹腔污染輕且鄰近腸管炎癥反應不重，時間較短時應盡量選擇單純修補或I期腸切除吻合；相反若患者全身狀況較差，腹腔污染較重且時間較長，鄰近腸管炎癥反應重時應選擇簡單快速的手術方式，以快速控制污染，縮短手術時間，減輕應激反應，待患者恢復后再行II期手術[4]。結腸穿孔的處理除根據患者情況選擇合理的手術方式外，術中仔細探查腹腔并徹底沖洗，術后保持各引流管通暢，抗生素的應用及術后良好的營養支持，減少并發癥發生的同時降低病死率。

參考文獻

[1] 陳智，薛超榮，林炳鏘，王榮林.急性結腸穿孔22例臨床分析.中國普通外科雜志，2011.4，20（4）：394-397.

[2] 蔣祖福，梁建國，卜建國.結腸穿孔22例臨床分析[J].中國肛腸病雜志，2006，26（2）：37.

[3] 仝寶元，梁琰.手術治療結腸穿孔的體會[J].中國臨床實用醫學，2010，4（9）：l51-152.

[4] 趙宗毅，譚建峰.急性結腸穿孔36例臨床分析.世界最新醫學信息文摘，2013，13（1）：238.