10例肺栓塞臨床治療體會

[關鍵詞] 深靜脈血栓；下腔靜脈濾器；肺血栓栓塞

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.176 文章編號：1004-7484（2014）-03-1357-01

肺栓塞（Pulmonary embolism，PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為期發病原因的一組疾病或臨床綜合癥的總稱，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合癥、羊水栓塞、空氣栓塞等。PTE為來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支所致的疾病，以肺循環和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征，PTE為PE最常見類型，通常所稱的PE即指PTE。引起PTE的血栓主要來源于深靜脈血栓形成（DVT），DVT與PTE實質上為一種疾病過程在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱為靜脈血栓栓塞癥（VTE）。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例為10例，男7例，女3例，年齡38-75歲，診斷急性肺栓塞，所有患者均為“心悸、胸悶、喘息”為主訴癥狀，肺動脈增強CT均提示肺栓塞，9例可見下肢深靜脈血栓形成，1例未見明顯下肢深靜脈血栓形成，均給予下肢靜脈濾器植入術+抗凝治療。

1.2 手術方法 本組均采用外周靜脈路入法，經股靜脈，采用Seldinger技術穿刺，植入鞘管，靜脈無異常后，定位雙側腎靜脈開口位置，將濾器植入腎靜脈下方的下腔靜脈內，在導絲引導下回撤外鞘管，直至濾器完全釋放，在X線下證實濾器位植滿意后，操作完畢。

1.3 抗凝治療 起病后立即給予皮下注射低分子肝素鈣5000U 1/12h，至少連用5天，同時口服華法林3mg 1/日，連續監測國際標準化比值（INR）調整華法林用量，在INR達2.5時，給予停用肝素，單獨口服華法林治療，并據所測INR調整華法林用量，口服6-12個月，對于高凝患者予終生服用。

2 結 果

本組10例患者均為1次植入成功，無濾器錯位、成角、展開不全、下腔靜脈穿孔等并發癥，所有病例隨訪6-15個月，均未出現肺動脈栓塞。

3 討 論

3.1 靜脈血栓形成危險因素 靜脈血栓栓塞癥（VTE）已成為繼冠心病和腦血管病之后第三大血管性疾病，肺栓塞示其最常見的致死原因，90%以上的肺動脈血栓栓子來源于深靜脈血栓形成（DVT），因此預防和治療肺動脈栓塞在深靜脈血栓治療中占主要位置。導致VTF的危險因素包括原發性和繼發性兩類，①原發性危險因素因遺傳變異引起，包括V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等，常以反復靜脈血栓形成和栓塞為主要臨床表現。②繼發性危險因素包括骨折、創傷、手術、制動、惡性腫瘤和口服避孕藥等，上述危險因素可單獨存在，也可同時存在或協同作用。

3.2 深靜脈血栓形成誘發肺栓塞臨床表現 PTE的癥狀多種多樣，但均缺乏特異性，常見癥狀。①不明原因的呼吸困難和氣促，有一活動后明顯；②胸痛，包括胸膜炎性胸痛或心絞樣疼痛。③暈厥，可為PTE的唯一或首發癥狀；④煩躁不安、驚恐甚至瀕死感；⑤咯血，常為小量咯血，大咯血少見；⑥咳嗽、心悸、腹痛、猝死等。

3.3 肺栓塞的體征 ①呼吸急促：呼吸頻率.>20次/分，為PTE最常見體征，發生率為70%，主要為低氧血癥刺激呼吸中樞所致；②心動過速，心率>100次/分，發生率在30%-40%；③血壓有一過性升高，嚴重時出現血壓下降甚至休克。④可伴發熱，多為低熱，少數患者有38℃以上的發熱。

3.4 下腔靜脈濾器植入術臨床應用 絕對指征①已發生PE或DVT有抗凝禁忌；②DVT抗凝治療過程中仍出現PE，或出現出血并發癥的患者；③反復發生的PE。相對指征包括髂-股靜脈血栓伴漂浮血栓者；肺栓塞肺動脈取栓術后者；膿毒性肺栓塞等。唯一絕對禁忌癥是下腔靜脈不完全阻塞及不具有進入下腔靜脈通路的患者。DVT形成后如不及時治療，病死率高，后遺癥大，主要并發癥是PE，而溶栓治療后又增加PE發生的可能性。下腔靜脈濾器植入是一項積極、安全有效的措施，其本身雖對深靜脈血栓形成不具備治療作用，卻能有效攔截下肢深靜脈脫落血栓，防止致死性PE發生。建議多有PE患者在病情允許情況下均行下腔靜脈濾器植入術，以預防血栓再次脫落而造成致命性PE。