引產(chǎn)后出血一例

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后大出血；診斷

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.03.158 文章編號：1004-7484（2014）-03-1344-01

產(chǎn)后大出血是產(chǎn)科中最嚴重的并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。本例經(jīng)嚴密觀察，癥狀出現(xiàn)后診斷明確，搶救及時，措施得力，沒有造成產(chǎn)婦不良后果。情況如下：

1 臨床資料

廖春秀，女，26歲，農(nóng)民，四塘鎮(zhèn)六村人，因計劃外懷孕而由鎮(zhèn)計生服務(wù)所工作人員動員其于2005年3月20日8時到縣計生技術(shù)站待引產(chǎn)術(shù)。主訴懷孕7個多月。月經(jīng)史15〖SX（〗4-5〖〗28-30〖SX）〗，末次月經(jīng)2004年8月25日（農(nóng)），孕4m+自覺胎動，妊娠期無頭痛、眼花、下肢無水腫、陰道無流血，孕3產(chǎn)2，足月順產(chǎn)1男1女，均健在，末次分娩時間是2003年12月15日（農(nóng)）。既往無肝病及出血性病史。

體檢：T36.9℃，R20次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清醒，皮膚無瘀斑或瘀點，心律整，未聞及病理性雜音，兩肺呼吸音清晰，腹部膨隆呈正常妊娠征，肝脾觸診不滿意，脊柱四肢無畸形，NS（-），產(chǎn)科檢查，宮高26㎝，腹圍78㎝，胎心音143次/分，頭先露未入盆。骨盆外測量：骼前上棘間徑24㎝，骼嵴間徑27㎝，骶恥外徑18.5㎝，坐骨結(jié)節(jié)間徑9㎝，恥骨弓角>90℃。兩側(cè)坐骨棘無內(nèi)突，骶尾關(guān)節(jié)活動好，陰道通暢，無內(nèi)聚現(xiàn)象，宮頸管未消失，先露最低點棘上2cm，頭先露，枕左前位，未破水。

化驗室檢查：BG“0”、BT1，、CT3，、Hb100g/L、RBC3.90×1012/L、WBC8.6×109/L、中性0.65、淋巴0.35、PLT12.5×109/L。

入站診斷：孕7m+待引產(chǎn)。

住站經(jīng)過：入站按引產(chǎn)常規(guī)檢查后，按引產(chǎn)常規(guī)處理，即于9〖SX（〗10〖〗4m〖SX）〗，令孕婦排空膀胱，取仰臥位，常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒孔巾。在臍及恥骨聯(lián)合中點肢體側(cè)以20號腰穿針直刺入腹壁，有落空感時即達羊膜腔內(nèi)，抽出針心，接上空針，抽取羊水2ml，然后用2%利凡諾50mg×2支，緩慢注入羊膜腔內(nèi)。術(shù)后按引產(chǎn)常規(guī)護理。2005年3月22日1Am，孕婦自覺腹痛，以后我們不定期地觀察檢查，至4〖SX（〗30〖〗4m〖SX）〗觀察宮縮情況〖SX（〗5″-10″〖〗12′-15′〖SX）〗，強度弱，當(dāng)每次陣縮高峰時，子宮硬度不夠，按壓仍可被壓下陷，考慮為協(xié)調(diào)性宮縮乏力，及時對產(chǎn)婦進行細致的心理治療，消除顧慮樹立信心，與醫(yī)生密切配合。緊接著再復(fù)查骨盆，確無骨盆異常，頭盆不稱。估計能從陰道分娩，即給予催產(chǎn)素10u×1/4支加入10%GS500ml內(nèi)ivdrip，以維持規(guī)則宮縮，并以專人觀察。8〖SX（〗35〖〗Am〖SX）〗，產(chǎn)婦訴有便意感，檢查宮口開全立即行人工破膜，羊水濁，約200ml。第二產(chǎn)程經(jīng)過50分鐘，自然娩出與孕月相符的一個死嬰。胎兒娩出后七分鐘，陰道出現(xiàn)大量流血，色鮮紅，有凝塊。給予按壓宮底，胎兒娩出后九分鐘，胎盤隨著娩出，可是陰道仍間歇性地流血。隨即給予止血敏0.5、催產(chǎn)素10u、麥角新堿0.2mg im等處理，且急查血象，為輸血做好準備。BG“0”、BT1，、CT3，、Hb85g/L、RBC3.50×1012/L、WBC8.0×109/L、中性0.65、淋巴0.35、PLT11×109/L。按摩子宮，檢查胎盤胎膜娩出完整，母體無凝固血塊，無副胎盤，檢查軟產(chǎn)道完好無裂傷。經(jīng)上述處理后陰道仍持續(xù)流血不止，且子宮輪廓不清，宮體柔軟，宮底升高達臍上2指，輕壓宮底有較多血塊及血液流出。病人煩躁不安，口渴、嘔吐、打哈欠、出冷汗、面色蒼白，測Bp80/40mmHg、P114次/分、R24次/分，考慮病人為失血性休克，立即采取搶救措施，雙管輸液，一管為靜脈加壓輸入低分子右旋糖酐500ml，后接上林格氏液500ml，以補充血容量，使血壓回升，維持血壓穩(wěn)定；另一管為5%GS500ml+催產(chǎn)素20u快速靜滴，同時i.v50%G.S20ml+止血芳酸0.1，經(jīng)上述處理后1個半小時，陰道流血逐漸減少，血壓回升至100/68mmHg、P94次/分、R20次/分，癥狀改善，繼續(xù)輸液及應(yīng)用抗菌素、宮縮劑、止血藥，病情穩(wěn)定。產(chǎn)后1個半小時，陰道流血量約530ml，復(fù)查血象RBC 2.15×1012/L、Hb6g/L、WBC11.8×109/L、N0.78、L0.22。通知家屬備錢到上級醫(yī)院輸血，家屬不同意，要求在本站治療。后按引產(chǎn)后出血常規(guī)治療，囑其加強營養(yǎng)，口服人造補血糖漿等補血劑。經(jīng)住站7天復(fù)檢RBC3.8×1012/L、Hb90g/L、而出院。囑其出院后繼續(xù)增加營養(yǎng)，服用補血藥。后隨訪產(chǎn)婦恢復(fù)良好。

2 分 析

產(chǎn)后出血的原因很多，歸納起來主要有：①宮縮無力；②胎盤滯留；③軟產(chǎn)道損傷；④凝血功能障礙。本例病人的情況：

2.1 胎盤滯留 胎兒娩出后30分鐘，胎盤仍不能自然娩出者為胎盤滯留。胎盤滯留可以妨礙子宮收縮，胎盤的剝離面血竇不能及時關(guān)閉而止血，故造成產(chǎn)后出血，不論是已剝離而滯留的胎盤，或未剝離及未完全剝離的胎盤，均可發(fā)生產(chǎn)后出血。但本例胎兒娩出后9分鐘，經(jīng)按壓宮底胎盤即娩出，查胎盤、胎膜娩出完整無副胎盤，故可排除胎盤滯留引起的產(chǎn)后出血。

2.2 軟產(chǎn)道損傷 分娩時軟產(chǎn)道損傷是常見的，軟產(chǎn)道損傷引起產(chǎn)后出血亦是多見的。其特點是：胎兒娩出后立即開始出血，為持續(xù)性出血，色鮮紅；宮縮時子宮較硬，境界清楚；按摩子宮時子宮收縮變硬，但繼續(xù)出血。本例經(jīng)仔細檢查軟產(chǎn)道，未發(fā)現(xiàn)宮頸、陰道壁、會陰等有裂傷，故可排除此原因。

2.3 凝血功能障礙 羊水栓塞、死胎、胎盤早期剝離，或合并有血液病等，都使凝血機能降低，纖維蛋白質(zhì)原減少，以使子宮壁血竇缺乏血栓的形成，所以都有輕重不同的出血傾向。其出血的典型表現(xiàn)為血液不凝，或凝后又溶解，同時出現(xiàn)皮下瘀斑，牙齦出血，注射針孔滲血等。本病例雖有出冷汗、煩躁不安，但無呼吸困難、咳嗽、胸痛等羊水栓塞的臨床表現(xiàn)。入站時胎心音好，死胎不存在。胎兒娩出后9分鐘，按壓宮底，胎盤娩出，胎盤母體無凝固血塊及壓跡，胎盤早期剝離也不存在?；颊咭辔窗l(fā)現(xiàn)合并血液病等異常疾患，BT1，、CT3，、Hb100g/L、RBC3.90×1012/L、WBC8.6×109/L、PLT12.5×109/L，故本病因不成立。

2.4 子宮收縮乏力 正常情況下胎盤娩出后子宮肌纖維的收縮和縮復(fù)，使胎盤剝離面開放的血竇閉合，血竇內(nèi)血栓形成而止血。因此凡是影響子宮肌肉纖維收縮和縮復(fù)功能的因素，均能引起產(chǎn)后宮縮乏力性出血。本病例產(chǎn)婦是超計劃外懷孕，而動員其進行被動性引產(chǎn)手術(shù)。由于其思想不通、精神過度緊張等不良影響。而子宮肌肉的收縮是由大腦皮層的中樞N來支配的。另外產(chǎn)婦是孕3產(chǎn)2，為分娩過多、過密的產(chǎn)婦，容易造成子宮肌纖維有退行性變。所以本病例在排除胎盤滯留、軟產(chǎn)道損傷，凝血功能障礙后，最后的正確診斷為：①孕3產(chǎn)2，孕7m+引產(chǎn)術(shù)后；②引產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血；③失血性休克。

3 治療原則

迅速止血，搶救休克。預(yù)防感染為治療原則。

3.1 改善有效的血容量，低分子右旋糖酐的應(yīng)用，是補充血容量，促使血壓回升，穩(wěn)定血壓的關(guān)鍵。

3.2 加強子宮肌肉收縮，絞鎖子宮壁的靜脈竇，增加凝血機制，制止血液繼續(xù)外流。宮縮劑與止血劑的聯(lián)合應(yīng)用，促使子宮肌肉強收縮，絞鎖子宮壁的V竇，并加強凝血機制而達到止血目的。

3.3 抗菌素的應(yīng)用，預(yù)防感染。

3.4 改善失血性貧血，補血活血劑的應(yīng)用，糾正失血性貧血，輸血或口服補血糖漿等。

4 結(jié) 果

經(jīng)過以上處理，病人迅速獲得止血，病情穩(wěn)定后，繼續(xù)使用抗菌素預(yù)防感染，補血活血劑糾正貧血，七天病愈出院。以后隨訪無恙。

5 小 結(jié)

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科中的嚴重并發(fā)癥，是產(chǎn)婦死亡的四大原因之一。而產(chǎn)后出血中又以產(chǎn)后宮縮乏力最常見，占70%-75%。若能做到預(yù)防，及時處理產(chǎn)程也非常重要，本病例是到技術(shù)站待引產(chǎn)，由于嚴密觀察，及時處理，未導(dǎo)致第一產(chǎn)程潛伏期延長，這是主動的一面。發(fā)生了產(chǎn)后出血，能及時作出正確診斷，及時用藥，在沒有輸血的情況下經(jīng)過補充血容量，搶救休克，同時針對發(fā)病原因，積極治療。產(chǎn)后經(jīng)加強營養(yǎng)，抗感染、補血劑等治療，產(chǎn)婦恢復(fù)良好。

參考文獻

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